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1、 护 理 查 房严重多发伤致创伤性休克的急救与护理急诊外科 护理组Date休克的分类：1、低血容量性休克（创伤、失血） 最常见2、感染性休克 最常见3、心源性休克4、神经性休克5、过敏性休克。Date创伤性休克Date概念 创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合症。Date车祸火灾高空坠落伤 Date据美国马利兰州急诊研究所的经验：伤后最初60min 是决定伤员生死的关键 时 间，现场抢救和运送又花去大部分宝 贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒 、作出伤情的估计和抢救生命
2、工作。DateDate多发伤Date 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同 时或相继有两个或两个以上解剖部位的组 织或器官受到严重创伤，其中之一即使单 独存在创伤也可能危及生命。 Date查房目的 熟悉多发伤、创伤性休克的概念 掌握多发伤、创伤性休克的急救与护理Date病 情 介 绍主查人： 刘颖*案 例6床，姚华兰，女，42岁，住院号J5006598， 因“车祸致外伤后胸腹部疼痛，失血性休克，骨盆破裂 ，肝破裂，肩胛骨骨折，全身多发软组织伤，在当地 医院行两次开腹手术，术后神志不清，血压下降”于 2013-11-19 10：00急诊收住入院 神志不清，失血貌，T不升，P126次/分 ,BP8
3、0/50mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm,对光 反射消失。Date辅 助 检 查 11-19 肝动脉造影提示：肝破裂出血 化验结果： 血常规：血红蛋白92.0g/L, 血小板 31*109/L, 白细胞 8.52*109/L ,中性粒细胞比率84.8%。 凝血四项：纤维蛋白原0.6g/L, PT34.1s, PTA23%， INR3.51。 生化：总胆红素1Umol/L, 白蛋白10g/L, 二氧化碳12.2umol/L, 谷草转氨酶617.7IU/L,肌酐98.6umol/L ,谷丙转氨酶374.1IU/L.Date入院后处理立即予：扩容，两路静脉快速补液，吸氧置胃管，备血等各项术前准
4、备。11-19-10:10 在全麻下行剖腹探查+肝修补+肝 动脉介入术， 术后转ICU监护治疗，Date入院后处理 11-25转入急诊外科，患者术后持续高烧，切 口渗液较多 12-3 血液检查报告：白细胞12.68*109/L, 红细胞3.54*1012/L,血红蛋白109.0g/L,血 小板345*109/L,中性粒细胞84.7%。 12-6 13:00在全麻下行肝破裂修补术，肝坏 死组织切除术，胆囊切除术，术毕于18:00安 返病房，术后给予对症治疗，现生命体征较 平稳Date护理问题 1、组织灌注减少：与失血性休克、肝脾破 裂出血有关； 2、恐惧：与大出血危及生命有关； 3、疼痛：与外伤
5、引起的骨折、内脏损伤有 关； 4、皮肤完整性受损：与外伤有关； 5、气体交换受损：与微循环障碍，肺挫伤 、胸腔出血、无自主呼吸等有关 6、潜在并发症与损伤器官再出血有关Date护理措施 1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救 所需物品，通知值班医生。对病人的外 部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧 ，氧流量4-6升 2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克 的同时迅速做好术前准备Date护理措施 3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病 人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血 量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急 诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有肾挫 伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 4
6、、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴 速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节 滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等， 以补充循环血量，纠正灌注不足；Date护理措施 5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人 皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用 降温措施； 6、出血的预防：评估病人是否有出血征象， 7、保持呼吸道通畅 8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理 ，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行 肢体按摩，补充足够的水分；Date术后第二天Date创伤性休克的临床表现 精神状态 精神状态能反映脑组织灌注情况。 休克早期 脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。 随着病情发展
7、 脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠，意识模糊，至完全昏迷。Date临床表现 2.肢体温度、色泽 能够反映体表灌流的情况。 早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少）后期青紫（因缺血淤青）。 四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。 四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅静脉萎缩。Date临床表现 3.脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压
8、12时，表示血容量丧失 30%50%。 正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血 灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是 观察休克的重要指标。 Date中心静脉 压（ CVP） 正常值: 5 10cmH2 ODate中心静脉压测定方法：中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右 侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三 通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输 液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液 管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧 输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内 液体迅速
9、下降，至一定水平不再下降时，液平面在 量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压 管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通， 进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内 的血液冲洗干净。Date输液原则 先晶后胶 先盐后糖 宁酸勿碱 宁少勿多 晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水 及高渗氯化钠溶液。 胶体溶液：常用的有全血、血浆、人体 白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。Date限制性补液限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个3060 min内给予 平衡盐溶液7501 000 ml，当平衡盐溶液输入500750 ml左 右时，另一通路补充7.5%高渗盐水4 ml/kg，输入晶体液后，再 补充
10、胶体液，给予羟乙基淀粉500 ml，晶胶体液比约为(23)1 ，总液体量在1 5001 750 ml左右。 如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上， 对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述 晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至1 0001 500 ml，赫斯1 000 ml以上，同时备好同型全血至少 800 ml，总液体量在2 500 ml以上。 DateDate给液量和给液方式 C 给液量和给液方式：创伤所致血浆量 减 少时用4-5ml/kg，2-5min内由静脉注
11、入 ； 也有人主张在20-25分钟内推入， 输液速度主要依据尿量来调节，通常维 持 尿量于0.5-1.0 kg / h 。 HSD除静脉输入外，亦可从胫骨和胸骨 骨髓腔注入，亦可取得同样的效果。Date平衡盐液首选药物 平衡盐液：因其电解质浓度、渗透压、 缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似， 且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀 释降低血液黏稠度增加血液流速，改善 微循环预防和纠正酸中毒，以及预防发 生不可逆性休克等。Date输 血 大量输血指的是一次输血量大于2500ml ，或24小时内的输血量达到或超过 5000ml,保存在4含有枸橼酸的血液， Date吸氧 因为休克时组织细胞缺血缺氧吸氧可
12、以 保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组 织细胞缺氧，以维持各脏器功能。一般6 8L，以提高动脉血氧含量Date休克体位 中凹卧位适用于休克的患者。抬高头胸部，有利于膈肌下 降，增加肺活量，改善缺氧症状，抬高下肢，可促进静脉 血回流，维持重要脏器的循环血量10-20 20 -30Date1、 血管扩张剂：常用的有多巴胺、酚妥 拉明、 异丙基肾上腺素、山莨菪碱等。 2、吗啡受体拮抗药 3、碱性药物休克的药物治疗Date休克的护理方法 1.卧位 平卧位，上身抬高10-20，下肢抬高 20-30。尽量不要搬动患者。 2.呼吸支持 彻底清除口腔、呼吸道内的血块 、分泌物等，保持呼吸道通畅，口腔内放置口
13、咽通气道。为防止缺氧引起低氧血症而加重休 克，给予鼻导管或面罩氧气吸入，吸入氧浓度 达到40-50%，流量4-6L/MIN，严重呼吸困 难、呼吸衰竭者，立即行气管内插管或用人工 呼吸机辅助呼吸。同时给予监护。Date休克的护理方法3.迅速扩充血容量 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键。 创伤性休克抢救时，输液部位原则应尽量选择远端离受伤部位的 大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以 上的损伤易选下肢静脉。反之，可能造成废用性输血，影响复苏 效果。 严重休克者易早期做静脉切开，即可满足快速输血输液的需要， 又可测量中心静脉压，指导输液的量和速度。扩容做到早、快，输液首选平衡盐
14、，后输入全血或代血浆，二者比2：1-3：1.早期 输液速度可达2000ML/H-3000ML/H,以维持有效循环。最好在 CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。Date休克的护理方法4.备血 在静脉穿刺成功的同时，留取血标本、查血型、配血及 必要的血液检验，为输血及手术做好准备。5.严密观察病情变化 （1)生命特征的观察 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，每15-30min测一次，必要时随时测量，并做好记录，监护仪实行动态监测。（2）要随时观察患者的意识表情、皮肤和粘膜及四周循环灌流情况。发现异常立即报告医生实施急救处理，头部外伤者应监测瞳孔和意识的变化。Date休克的护理方法(3)尿量：
15、准确记录每小时的尿量、颜色及比重。 尿量是肾脏灌注状况的反映，也是判定休克极为重要 的指标。 休克患者常规留置尿管观察每小时尿量 假如患者每小时尿量在30ml以上说明血容量基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。Ph值在7-8之间，以防止血红蛋白形成管型，阻塞肾小管。 测量尿比重为了观察肾功能的变化，正常尿比重为1.003-1.030，若在较长时间内比重偏低，则提示肾 功能障碍。Date总结 休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创 伤患者致死的主要原因。创伤性休克具有伤情复杂、 病情变化快的特点，抢救工作稍有延误可危及患者生 命。因此，急诊科医护人员在抢救创伤性休克过程中 ，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴 别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能， 熟记抢救程序、流程，熟悉心电监护仪、呼吸机、深 静脉置管的应用，缩短受伤检查时间，积极主动地实 施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间Date小结：多发伤病情危急，应争分夺秒进 行抢救，观察要仔细，诊断要明确，处理 要及时，护理要到位才能提高抢救成功率 。DateThank you Date
