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1、在临床实践中学习和认识肺曲霉病的临床多样性 Understanding Clinical Diversity of Pulmonary Aspergillosis 陈 佰 义 中国医科大学第一医院感染病科/辽宁省感染性疾病医疗中心 中国医科大学第一医院感染管理科/辽宁省医院感染管理质控中心 某女，39岁，住院号：615293 入院日期:2007年1月13日 主诉:以咳嗽、气短16天，发热8天为来诊。 从事钢管销售工作；既往健康。 无工业、有机毒物及粉尘接触史； 无宠物、家禽、家畜接触史； 无明确过敏史； 无长期糖皮质激素用药史； 无冶游史及输血史。 呼吸困难、发热、咳嗽、黄痰、 肺浸润、空腔变
2、 临 床 经 过 入院前16天无诱因出现呼吸困难（气短），活动轻度受限（上楼气短明显）， 干咳,无发热；在当地诊所应用阿奇霉素、双黄连等药物治疗8天无效 发病8天后出现发热，体温达38.6，无寒战；气短、咳嗽加重，咳黄白色粘 痰（80100毫升日）。遂行肺CT检查（如下） 入 院 前 8 天1月 5日 讨论1 根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是 1、双肺炎症 2、间质性肺疾病 3、病毒性肺炎 4、外源性过敏性肺泡炎(EAA) 5、嗜酸细胞性肺炎(EP) 6、隐源性机化性肺炎(COP) 7、肺血管炎 8、肺曲霉病 临 床 经 过 按社区获得性肺炎(CAP)治疗 红霉素(?) 0.9
3、 日一次 静滴2天 头孢哌酮舒巴坦(?) 2.0 日二次 静滴4天 肺CT复查:沿支气管走行广泛分布云雾状阴影，可见片状阴影，呈实变倾向。 1月5日（发病8天） 1月12日（发病15天） 加用莫西沙星(拜复乐)(?) 0.4 日一次 静滴 2天 体温波动在3738.9之间 气短、咳嗽伴声嘶 黄白色痰，痰量约5060毫升 转至我院就诊 入 院 检 查 T 39 P 110次/分 R 24次/分 Bp 140/70mmHg 呼吸稍促，口唇无发绀，声音嘶哑，咽充血，平卧位 双肺中下部可闻及中等量湿啰音，心率:110次分，律整 血气分析：(未吸氧) pH 7.49 PaO2 58mmHg PaCO23
4、2.2mmHg HCO3- 25.7mmol/L SaO2 92.5%； 氧和指数: 276 血常规： WBC 16.3 G/L; S 0.83; L 0.15; M 0.02 RBC 4.22*1012/L; HGB 132g/L; PLT 332*109/L 尿常规: 比重：1.015; PRO+; GLU; BLD+; LEU+; KET 肝功: ALT 87U/L; ALP 180U/L; GGT 154U/L; TBIL 12.3mol/L 肾功： BUN 2.7mmol/L; Cr 75mol/L 心肌酶谱：LDH 888U/L；AST 49U/L；CK 163U/L 血离子: K
5、2.7mmol/L; Na+ 137mmol/L; Cl-97 mmol/L 临床表现及影像学变化特点 1. 既往健康 2. 咳嗽、气短，继而（8天后）发热、大量黄白痰 3. 双肺广泛分布云雾状阴影，且呈实变倾向 4. I 型呼吸衰竭（血气分析提示） 5. 当地医院抗感染治疗无效 临床思维诊断与鉴别诊断 重症社区获得性肺炎？ 肺炎链球菌-最常见、可选-内酰胺、呼吸氟喹诺酮 流感嗜血杆菌-COPD、可选酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮 需氧革兰阴性杆菌-患者无ESBLs细菌感染的危险因素 金匍菌-多发生流感后、无MRSA危险因素/不必糖肽类/恶唑烷酮 肺炎支原体/衣原体-大环内酯类、氟喹诺酮 嗜肺军
6、团菌-大环内酯类、氟喹诺酮 经验性抗感染治疗-评估病原体/评估耐药性 -拟诊为CAP的经验性抗感染治疗方案 治疗方案 莫西沙星（拜复乐）400mg Qd 静滴 哌拉西林/他唑巴坦(特治星)4.5 Q8h 静滴覆盖不能绝对除外耐药的G-细菌 双鼻导管吸氧(2Lmin) 同时给予安噻吗、安溴索等对症治疗 入院72小时内，病人多次出现喘息、气短加重，双肺满 布哮鸣音； 临床呈现支气管痉挛表现；常规氨茶碱24小时 1.0 静滴， 症状可逐渐缓解。 临床思维诊断与鉴别诊断 治疗72小时病情无缓解 体温波动在3738.6之间 咳嗽、气短症状无缓解 痰量约80100毫升日，棕黄色痰为主 双肺可闻及散在干鸣音
7、及少许湿罗音 首先分析病情未能控制的原因： 非感染性疾病？无依据 耐药菌株感染？MRSA/ESBL?无依据 未能有效覆盖可能的致病微生物！真菌？ 其次判断病情进展的程度，努力寻找病因学证据 临床思维诊断与鉴别诊断 感染性肺疾病 非典型病原体肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 病毒性肺炎 结核病 非感染性肺疾病 外源性过敏性肺泡炎 嗜酸细胞性肺炎 原发性血管炎 免疫性肺泡出血 隐源性机化性肺炎（COP） 痰查嗜酸细胞计数：3 嗜酸细胞计数：50106L -不支持嗜酸细胞性肺炎诊断 ANCA:阴性 -结合临床表现、 不支持ANCA相关血管炎诊断 痰培养及血培养(二次)均未见致病菌生长 痰涂片查菌：G、G球菌
8、口咽部正常菌群 痰查抗酸杆菌：阴性、需要重复 支原体抗体:1:80 (+) -不能确定、治疗中复查 军团菌抗体:阴性治疗中复查 结明试验（ ）：-不能除外假阳性可能 Cryptogenic Organizing Pneumonia 肺HRCT（1月17日，入院72小时） 痰培养药敏 痰涂片查菌 血气分析（2Lmin）pH 7.39，PaO2 66 mmHg，PaCO2 44 mmHg， SaO2 93%，氧合指数：，氧合指数：228 临床思维诊断与鉴别诊断 讨论2 根据肺部CT，您最可能(单选)给出的影像学诊断是 1、支扩并感染 2、金葡菌肺炎 3、肺结核病 4、军团菌病 5、肺曲霉病 金黄色
9、葡萄球菌肺炎 肺结核 军团菌肺炎 肺曲霉菌病 病史 有基础疾患及诱因 有结核病接触史 有受污染水源 宿主免疫状态低下 或肺外结核病史 接触史 及职业接触史 症状 多急骤起病、高热、 隐匿起病，发热、 发热、肌痛、相对 干咳、呼吸困难、 寒战、胸痛、痰脓性 咳嗽、咳痰和咯血 缓脉及肺外表现 胸痛、发热 及全身中毒症状 X线 多发性小叶性炎症浸 肺炎部陈旧点状、条 早期为单侧受累， 胸膜为基底的楔形影， 润影，早期可有空洞 索状阴影，节断性或 后进展为双侧、多 内有空洞；晕轮征或 形成，后可出现蜂窝 大叶性、干酪性肺炎 叶性病灶，空洞少 新月体征 状或肺气囊肿改变 及多发性空洞 见 实验室 血细胞
10、增高。中性 痰菌多阳性 血清直接荧光抗体 半乳甘露聚糖测定 检查 细胞比例增加， 阳性；间接免疫荧 增高，组织培养及 从无菌体液或 光抗体滴度4倍 组织病理 分离出 器官中分离出金葡 增高，呼吸道标本 该菌 菌 中分离出该菌 不支持 不支持 不支持 不支持 临床思维诊断与鉴别诊断 支扩并感染 金葡菌肺炎 肺结核病 军团菌病肺炎(空腔罕见) 肺曲霉病 讨论3 结合临床，您最可能(单选)给出的影像学诊断是 1、支扩并感染 2、金葡菌肺炎 3、肺结核病 4、军团菌病 5、肺曲霉病 既往健康 起病以气短、干咳为首发症状，一周后出现发热， 大量粘液痰，后期出现棕色痰 双肺多发病灶，呈进行性加重伴空洞形成
11、 经验性系统抗感染治疗无效 气短、干咳、支气管痉挛变应原？ 发热、坏死性肺炎侵袭性病原体 即可作为 变应原 又可作为 侵袭性病原体 ？ 临床思维诊断与鉴别诊断 真菌/曲霉？ 痰真菌培养药敏 痰查孢子菌丝 血1,3- -D 葡聚糖 停用哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星 抗曲霉菌药物治疗 伏立康唑、两性霉素 B、卡泊芬净、伊曲康唑 临床思维考虑肺曲霉病可能性大 治疗期间，患者支气管痉挛症状明显，且血 清IgE（755 mg /ml)增高，考虑存在曲霉菌 所致的变态反应 应用甲基强的松龙60毫克/日，分三次静滴 对症治疗。 血1,3- -D 葡聚糖：19.46 pg/ml (正常值： 10 pg/ml）
12、痰真菌培养:烟曲霉菌生长 （三次） 痰查孢子菌丝：阴性 抗真菌治疗前后对比 1月月17日日 1月月25日日 抗真菌治疗三周 2月7日 抗真菌治疗四周 2月14日 血气分析（未吸氧） pH 7.39， PaO2 69 mmHg，PaCO2 46 mmHg SaO2 93%，氧合指数：328 停药两周 2月28日 停药四周 3月15日 1、变应性支气管肺曲菌病(ABPA)？ 2、原发性侵袭性肺曲霉菌感染(PIPA)？ 3、原发性半侵袭性肺曲霉菌病(semi-invasive)？ 4、肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)? 讨论4 关于患者最后诊断，您的意见是 曲菌属（Aspe
13、rgillus） 曲菌属于霉菌，有约2-4 m直径的有隔菌丝 环境中无处不在: 死树叶（Dead leaves） 仓储的谷物（Stored grain） 发酵堆肥（Compost piles） 枯草（Hay） 其它腐败植被（Other decaying vegetation） 建筑场所（Construction sights） Fireproofing materials Ventilation and Air conditioning systems marijuana 通过吸入进入鼻窦和肺脏致病 霉菌 多细胞 菌丝和孢子 变应原/侵袭性病原 体的二元特性 痰涂片标本 Aspergillus
14、 fumigatus Aspergillus niger KOH-calcofluor mount showing septate Aspergillus hyphae Immune dysfunction Frequency of aspergillosis Immune hyperactivity Frequency of aspergillosis Acute IA Subacute IA Aspergilloma Chronic pulmonary ABPA Severe asthma with fungal sensitisation Allergic sinusitis Interaction of Aspergillus with people-A unique microbial-host interaction 曲霉二元特性
