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1、隐性高血压的研究进展隐性高血压的研究进展陈万 综述 陈明 审校（重庆医科大学附属第一医院心内科 重庆市 400016）摘要：摘要：隐性高血压是高血压研究领域中的一种特殊现象，但一直未引起足够的重视。随着对其发病率、发病机制、对靶器官损害等方面研究的深入，发现研究这种现象对于我们及早发现、控制高血压及其远期心血管事件发生有益。关键词：关键词：动态血压监测；隐性高血压；靶器官损害Advance in Researches of Masked HypertensionCHEN Wan, CHEN Ming(Department of Cardiology, The First Affiliated
2、Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016)Abstract: Masked hypertension is one special type of hypertension, which is becoming more and more and should be paid much attention to. This paper reviewed the recent data about its incidence, pathogenesis and clinical characteristic. The e
3、arly diagnosis of the masked hypertension is critical for the improvement of its outcome. Key Word: Ambulatory blood pressure monitoring; Masked hypertension; Target organ damage在研究高血压临床工作的过程中，医务人员发现诊室血压正常的部分人群在诊室外动态血压高于正常，这种现象逐渐引起人们的注意。直至 2002 年，Pickering 等1对这种现象提出了较为合理的名称：隐性高血压（Masked Hypertension
4、,MH） ，之前被称为相反的白大衣高血压（WCH）效应。Pickering 等2随访发现与持续的高血压及白大衣高血压相比，隐性高血压发生心血管事件的危险最大（OR=3.6,而确诊的高血压及白大衣高血压分别为 2.7、0.6） 。 近年来随着人们对隐性高血压研究的深入，许多学者对隐性高血压的发病原因、临床相关因素、靶器官损害、治疗原则及预后等提出了新的观点。本文对此作一综述。1. MH 的概念的概念MH是指患者动态血压监测（ABPM）被发现血压升高而诊室血压正常。目前，MH较为统一的诊断标准：诊室血压低于14090mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，而动态血压监测（ABPM）日间平均血压
5、值高于13585mmHg，或者24小时平均血压值高于12580mmHg。正是因为传统的高血压诊断标准未涉及这群人，极易造成漏诊，动态血压监测（ABPM）较传统的诊室血压具有明显优势，它比在诊室偶测血压提供更多次的测量，通过短间期重复测量能更精确地反映血压的真实情况，包括远离诊室的血压水平，对于高血压诊断具有极其重要意义3。刘丽芳等4发现MH患者的中心动脉压力及增强指数升高，提示已经出现了动脉顺应性的下降和动脉硬化。这提示MH已经是一种病理现象。此外，一些长期随访的结果表明MH还是心血管疾病发病率和病死率的强预测因子5。因此对MH深入研究与及时干预的意义显得尤为重要。2. MH 的发病率的发病率
6、MH患者临床表现非特异性，仅小部分人于诊室就诊，而在诊室被临床医生诊断为MH则更少，因而对MH的发病率难以估计，几个关于MH在正常人群中发病率的相关报道不一：Liu等6在1999年对295名正常人进行血压监测，发现61名MH患者，发生率为20 ；Selenta等7对31名诊室血压正常的青年志愿者进行动态血压监测，发现23的MH患者；Sega等82001年发表的对Pressione arteriose monitorate E Loro Associazioni(PAMELA)临床研究的报告中，在受试的3200人中MH的发生率为9；此外，国内刘丽芳9的报道中MH的发生率为157。MH发病率在高血
7、压病人群中的发病比例与正常人群中的接近或更高。Aksoy等10对31例既往健康者和57例既往诊断为高血压病并治疗的患者进行ABPM检查发现MH的发病率两组是相近的。Obara等11在经过治疗的3303例日本高血压病门诊患者中，发现628例（19.0）为MH。另外，Alsuwaida等12观察了经过治疗的27例合并2型糖尿病的高血压患者，其中40.7为MH，具有很高的发病率。儿童及青少年中的MH也较多见，而且男性高于女性13-14。Matsuoka等15观察了136例6-25岁的患者，其中15例（11）被诊为MH，男性患者发病率为19，女性为5，但在年小组（小于等于15岁）和年轻组（大于15岁）
8、间发病率没有差异。Lurbe等16观察了592名青少年，其中45例（7.6）被诊为MH。当然，对于MH患病率的更具说服力的研究有赖于更大规模的流行病学调查。3. MH 的发病机制的发病机制MH发生的具体机制目前还不是很明确。Goldman17认为直立位时“体位反射”可使舒张压升高。诊室测压时通常取静息卧位，而动态血压监测可以记录人体多个时段血压，括体位改变时，这就可能造成动态血压平均值比卧位诊室血压值高，这显然不是MH发病的唯一原因。李令华等18发现MH病人血管活性物质如血栓素A2（TXA2） 、前列环素（PGI2） 、神经肽Y（NPY） 、降钙素基因相关肽（CGRP）较正常血压的人不同，表现
9、为收缩性血管活性因子增多，舒张性血管因子减少，提示这些血管活性物质可能参与了高血压的发病。有研究证实MH的危险因素包括：年龄、体重指数、办公室收缩压的增加和男性等19-20。此外每天工作的应激程度和行为因素也是重要的影响因素5。在MH的神经原改变的研究中有证据证明MH有特征性的标记交感神经增速传导，且进一步显示神经性的改变伴随于代谢、压力反射异常21。Papadopoulos22等在对130名受试者的抗内皮细胞抗体水平(anti-endothelial cell antibodies - AECA)的研究中发现MH患者的抗内皮细胞抗体水平显著高于正常人，这可能解释MH患者增加的心血管风险，而高
10、抗内皮细胞抗体水平是不是MH进展机制需要进一步深入研究来证实。4. MH 的靶器官损害的靶器官损害高血压最终会导致心、脑、肾等靶器官损害，MH 病人也存在明显的靶器官损害。超声心动图证实 MH 和持续性高血压患者都比正常血压者左室质量指数增加。而白大衣高血压（WCH）和正常血压者相比没有差异14。记录报道 332 例高血压患者，根据动态血压和诊室血压分组，左室质量指数，最大颈动脉内膜中层厚度和尿蛋白水平，MH 组和高血压控制不满意组相当，都明显高于高血压控制满意组和 WCH 组23。若干横断面研究表明 MH 与左心室质量指数的增加24及颈动脉内膜增厚有关25。Pierdomenico 等26研
11、究了控制良好的高血压患者 340 例，WCH 患者 146 例，MH 患者 126 例和控制不满意的高血压患者 130 例的致死性和非致死性心血管事件发生率，平均随访 5.0 年。4 组的心血管事件发生率分别为 0.9、1.2、2.4和 4.1。校正年龄、性别等因素后，MH组和控制不满意高血压组心血管事件发生率明显升高。Robert H27等在对 11502 名参与者观察研究发现，持续高血压、隐性高血压患者中的心血管事件的发生率是正常血压者的大约 2 倍。5. MH 的临床诊断、治疗与预后的临床诊断、治疗与预后Lurbe等在592名青少年中发现MH患者45例。37月后，接受随访的34例MH患者
12、有18例转归为正常血压，13例仍为MH，3例被诊为高血压。由于在测量诊室血压时有较多人为因素：被测者的情绪、体位、袖带宽度是否合适等，而动态血压监测也与被测者活动情况、情绪、工作性质等有关。故应强调重复测量及家庭监测的重要性。 Stergiou等13平均早上7-10点和晚上6-9点重复测量的数据后得出结论：家庭监测可用于代替动态血压监测对MH的诊断。Mallion等报道用于诊断MH的办公室血压需2次访问，每次访问要有3次测量；以及至少2天早晚各3次的家庭监测将会增加诊断准确性28。研究提示只有不到30的MH患者后期ABPM转归为血压正常29。因此如果在一段时间的随访过程中患者仍为MH或转化为高
13、血压病，就应该接受降压治疗。目前认为对MH患者应该引起重视，生活方式的改变及对这类患者的紧密随访将非常重要，因为他们有发展为持续性高血压及靶器官损害的趋势，及早的干预将使这类患者靶器官损害得以保护，降低心血管事件发生率，从而达到远期收益。参考文献1 Pickering TG，Davidson K，et a1Masked hypertensionJHypertension，2002，40：795-6.2 Pickering TG，Davidson KW，Rafey M ，et a1Masked hypertension: are those with normal office but elev
14、ated ambulatory blood pressure at risk? 12th European meeting on hypertensionC，2002，Prague，S1763 Eoin OBrienAmbulatory blood pressure monitoring in the management of hypertensionJHeart，2003，89：571-5764 刘丽芳，谢晋湘，晋库根，等.隐性高血压病人中心动脉压及增强指数J.高血压杂志，2005，13：771-775.5 Longo D; Dorigatti F; Palatini P. Masked
15、hypertension in adultsJ. Blood Press Monit, 2005, 10: 307-310.6 Liu JE，Roman MJ，Pini R，et a1Cardiac and arterial target organ damage in adulta with elevated ambulatory and normal office blood pressure Ann Intern Med，1999，131：5645727 Selenta C，Hogan BE，Linden W How often do office blood pressure meas
16、urements fail to identify true hypertension? An exploration of white-coat normotensionJArch Fam Med，2000，9：5335408 Saga R，Trocino G，Lanzarotti A，et a1Alterations of cardiac structure in patieentswith isolated ofice，ambulatory ，or home hypertensionData from the general population PAMELAStudyCirculation，2001，104：1385-1392.9 刘丽芳，谢晋湘，晋库根，等.14 例偶
