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1、序贯性机械通气湖北医药学院 太和医院 杜春玲BIRMBIRM机械通气的目的需要 压力负荷 Clt, Raw 通气负荷 VA,VCO2,VO2,VD能力 中枢神经驱动 呼吸肌功能 强度 耐力机械通气BIRMBIRM机械通气历史BIRMBIRM无创通气与有创通气的关系BIRMBIRM何谓正压机械通气肺内压正 0 负吸气 吸气 吸气呼气 呼气 呼气肺内压吸气 吸气 吸气呼气 呼气 呼气正 0 负无创和有创通气的正压通气原理相同BIRMBIRM正压通气的治疗作用吸气相正压是决定通气量的主要因素呼气相正压的作用PEEPi=7 cmH2OPEEP=5 cmH2O（1） （2）BIRMBIRM无创通气和有创
2、通气的区别两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或 气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点BIRMBIRM有创机械通气优点能够提供有效的气道管理能够有效保证呼吸支持力度能够保证金准的氧浓度BIRMBIRM有创机械通气缺点呼吸机相关性肺炎（VAP） 1、上呼吸道失去应用的防卫机制 2、吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严、气 道内滴注等操作增加病菌入侵机会 3、局部或全身免疫防御功能减弱 4、全身营养状况减退 5、广谱抗生素的应用BIRMBIRM有创机械通气缺点长期使用易出现呼吸机依赖气管黏膜损伤患者舒适性差，不能
3、说话及自主进食医疗花费大，住ICU时间长BIRMBIRM无创通气优点无创通气优点保留气道加温湿化和免疫功能 避免气管插管保持说话、咳嗽、进食能力 减少镇静剂的应用 痛苦小，易接受，易撤机 可间断使用，家庭使用和长期使用 减少ICU费用及住院费用减少或避免VAPBIRMBIRM无创通气缺点吸气相压力较低，不能保证有效潮气量 不能进行有效的气道管理 不能保证金准的FiO2 不易密闭易漏气 死腔增大，重复呼吸 胃肠胀气 面部损伤、结膜炎 幽闭综合征BIRMBIRM无创通气与有创通气优劣的比较无创通气不建立有创人工气道无创通气不建立有创人工气道 呼吸机相关肺炎等严重并呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少
4、发症明显减少 患者易于接受患者易于接受 上、停呼吸机调节余地大上、停呼吸机调节余地大 无法提供有效的气道管理无法提供有效的气道管理 不能确保通气支持水平不能确保通气支持水平BIRMBIRM有创无创的关系非机械通气非机械通气无创通气无创通气有创通气有创通气BIRMBIRM什么是序贯性机械通气概念欲行序贯通气，必须有无创通气“切换点”的准确把握是关键之一Positive pressure ventilation Invasive MVNoninvasive MVearlyBIRMBIRM无创通气对机械通气治疗的影响将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流
5、、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用从“插管上机、撤机拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”BIRMBIRM必要性： 有创人工气道的副作用 Artificial airway associated pneumonia 可能性 正压通气与建立有创人工气道不 再必然联系 “切换点”的准确把握是关键之一BIRMBIRM序贯通气在COPD中的实施BIRMBIRM序贯通气在COPD更具必要性及可能性COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达3567无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效BIRMBIRM相关的病理生理、与MV方式的关系COPD并呼吸衰竭的原因 根
6、本原因：气流受限 可 导 致：其他异常的呼吸力学改变 常 并 存：呼吸肌疲劳-耗竭 常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅 何时宜行有创通气 何时宜行无创通气BIRMBIRM肺部感染控制窗作为 序贯通气切换点肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window）出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常PICVAPVAPBIRMBIRM肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合 斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降 低并在II度*以下 同时至少伴有
7、下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C*姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434. BIRMBIRM以肺部感染控制窗为切换点行序贯 通气的要点合理应用抗生素、有效的气道管理“朝思暮想”地去发现PIC窗在“窗”出现的早期拔管规范的无创通气操作BIRMBIRM小样本研究表明以PIC窗为切换点对COPD患者实施序贯通气可操作性强，效果良好 王辰，商鸣宇，黄克武等.有创与无创序贯性机械通 气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究. 中华结核呼
8、吸杂志，2000，23（4）：212-216. 商鸣宇，王辰，代华平，等.有创无创序贯性撤机 过程中呼吸与循环功能的变化, 中华结核呼吸杂志. 中华结核和呼吸杂志, 2001，24（8）：487-489. BIRMBIRM以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究呼吸病学分会全国无创机械通气协作组BIRMBIRM研究流程经选择的COPD急性发作插管患者积极抗感染， 有创机械通气序贯撤机组常规撤机组撤机标准撤机出现达到PIC窗不出现排除随机分组BIRMBIRM序贯通气组与常规通气组接受有创通气前 的基础情况无明显差异组别组别
9、例数年龄龄 （岁岁）性别别 （男/女）COPD病 程 （年）体温 （。C）心率 （次/分）呼吸频频率 （次/分 ）序贯贯通气组组4767.610.428/1920.510.037.00.910816268常规规通气组组4369.77.532/1121.012.237.00.810818265P值值0.2770.9720.8420.8720.9320.984组别组别平均动动脉压压 （mmHg）pHPaCO2 （mmHg）PaO2 （mmHg ）外周血白细细胞计计 数 （个/mm3）APACH E 序贯贯通气组组94187.200.1103227867109234537217常规规通气组组9414
10、7.200.1100287074118286608187P值值0.9530.9030.5880.9720.4500.057BIRMBIRM序贯通气组和常规通气组的有关 医疗指标对比组别例数有创通气 天数总机械通 气天数VAP发生 例数院内死亡 例数住ICU 天数序贯 通气组476.44.413.37.631128常规 通气组4311.36.211.36.21271611P值0.0000.1010.0060.0190.047BIRMBIRM以肺部感染控制窗为切换点行 序贯通气的局限性支气管肺部感染不是COPD急性加重的主要诱因 出现PIC窗时患者 呼吸力学状况严重紊乱 一般状况、营养情况过差 已
11、行气管切开BIRMBIRM体征n吸气性呼吸困难 wHoover氏征 w矛盾呼吸？n意识障碍？ 呼吸机n人-机不协调 w高压力低潮气量 w呼气相流速曲线“顿挫” w呼气末流速曲线不归零监护仪n窦性心动过速n频发室早nCVP升高nSpO2下降呼吸力学状况呼吸力学状况严重紊乱严重紊乱BIRMBIRM国外对COPD行序贯通气的研究结论与国内研究相似 序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩 短住ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 切换点的选择与本研究不同 在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试 验失败的患者行序贯通气Nava et al.Noninvasive Mec
12、hanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care
13、Med,1999,160:86-92.BIRMBIRMNava等的研究流程急性发作标准 插管标准COPD急性发作插管患者初始12小时CMV 继以24-36小时PSVT管撤机 试验序贯撤机组常规撤机组撤机标准撤机符合排 除不符失败成功达到随机分组BIRMBIRM对需要机械通气COPD患者对肺部感染不显著的患者可以呼吸力学试 验作为切换点 支气管-肺部感染明显的患者，以PIC窗的 出现作为切换点，更符合COPD急性加重的治疗规律BIRMBIRM序贯通气在其他急性呼吸衰竭 中的应用 报道较少，无明确结论 在ARDS行序贯通气 郭忠良,梁永杰,钮善福,等.有创与无创序贯性机械通气治 疗急性呼吸窘迫综合征18例临床分析.中华内科杂志 ,2002,40:487-488. 外科术后呼吸功能不全患者 意外脱管
