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1、颅内压增高三主症颅内压增高三主症：头痛（最常见原因） 、呕吐、视神经乳头水肿（重要客观体征之一） 。颅内压增高的后果颅内压增高的后果:脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;胃肠功能紊乱以及消化道出血;神经源性水肿颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现:头痛;呕吐;视神经乳头水肿;意识障碍及生命体征变化脑疝脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。脑疝分型脑疝分型：小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞
2、叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内；大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。线形骨折按发生部位分为线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。鉴别为：前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF 经额窦或筛窦由鼻孔流出） 、嗅神经或视神经损伤。中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并 III、IV、V、VI 脑神经损伤。乳突部皮下淤血斑（Battle 征） 、可合并第 IX-XII 脑神经损伤。甲状腺危象甲状腺危象：高热（39）脉
3、快（120 次/分） ，同时合并神经、循环、消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。急性脓胸的治疗原则急性脓胸的治疗原则：根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素彻底排净脓液使肺早日复张控制原发感染,全身支持治疗如补充营养和维生素,注意水和电解质平衡、矫正贫血等慢性脓胸的特征：脏、壁胸膜纤维性增厚慢性脓胸的治疗原则慢性脓胸的治疗原则：.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良.消灭治病原因和脓腔尽力使受压的肺复张恢复肺的功能,常用手术有：改进引流.胸膜纤维板剥除术胸廓成形术.胸膜肺切除术,十二指肠溃疡手术适应症十二指肠溃疡手术适应症：胃十二指肠溃疡出现的严重并发症,如溃疡急性穿孔大出
4、血或瘢痕性幽门梗阻.内科治疗无效.正规内科治疗三个疗程溃疡仍不愈合者 ,视为内科治疗无效.以下情况经一个疗程正规内科治疗,症状无缓解,宜尽早手术,如溃疡史长症状重;内镜及 X 线钡餐示溃疡深大;继往有溃疡穿孔史.手术方法:胃大部切除术胃迷走神经切除术.胃十二指肠溃疡的并发症胃十二指肠溃疡的并发症:溃疡穿孔大出血瘢痕性幽门梗阻.胃切除术后并发症:术后胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘术后呕吐倾倒综合症碱性反流性胃炎吻合口溃疡营养性并发症残胃癌.胃大部切除胃空肠吻合术胃大部切除胃空肠吻合术,即毕(Billroth)式胃切除术且吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,但因胃与十二
5、指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发,因此,此法多适用于胃溃疡.肠梗阻的分类肠梗阻的分类:按梗阻的基本原因分三类:机械性胃梗阻:最为常见,是由于各种原因引起肠腔变狭小,使肠内容物通过发生障碍.可因:肠腔梗阻肠管受压肠壁病变;动力性肠梗阻:是肠蠕动丧失或肠管痉挛,以致肠内容物不能正常运行,但无器质性肠腔狭;血运性肠梗阻:由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行.按肠壁有无血运障碍,分两类:单纯性肠梗阻;只有肠梗阻,无肠管血运障碍.绞窄性肠梗阻:梗阻并伴有肠壁血运和障碍.胆囊三角胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管肝总管肝脏下缘所构成
6、的三角区，胆囊动脉肝右动脉夫右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。泌尿系统的损伤泌尿系统的损伤:以男性尿道损伤最多见,肾,膀胱次之,输尿管损伤最少见.主要表现为出血和尿外渗.肾损伤肾损伤:临床表现:1.休克 2.血尿 3.疼痛 4.腰腹部包块 5.发热.诊断;1.病史与体检 2;化验 3.特殊检查:CT为首选.肾脏损伤的病理分类肾脏损伤的病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂血管损伤。临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。双侧上尿路结石的治疗原则双侧上尿路结石的治疗原则：双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。一侧结石时，另一侧输尿
7、管结石时，先处理输尿管结石。双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时实施手术。若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置尿管引流；不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。骨折骨折：即骨的完整性和连续性中断。分类：1。闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。2开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。完全骨折完全骨折：1。横向骨折 2。
8、斜形骨折 3。螺旋形骨折 4。粉碎性骨折 5。嵌插骨折 6。压缩性骨折。全身表现：1.休克,:达 2000 以上 2.发热.局部表现:1.骨折的一般表现:为局部疼痛,肿胀和功能障碍.2.骨折的特有特征(1)畸形(2)异常活动(3)骨擦音或骨擦感.早期并发症早期并发症:1.休克 2.脂肪栓塞综合征 3.重要的脏器官损伤.肝脾破裂,肺损伤,膀胱和尿道损伤,直肠损伤.4.重要的周围组织损伤 5.骨筋膜室综合征,最多见于前臂掌侧和小腿,常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积啬或外包扎过紧局部压迫使骨筋膜容积减小而致骨筋膜室内的压力增高所致.晚期并发症晚期并发症:1.坠积性肺炎 2.褥疮 3.下
9、肢深静脉血栓形成 4.感染 5.损伤性骨化 6.创伤性关节炎 7.关节僵硬 8.急性骨萎缩.9.缺血性骨坏死 10.缺血性肌挛缩.骨折愈合过程骨折愈合过程:1.血肿炎症机化期.2.原始骨痂形成期 3.骨板形成塑型期.腹股沟斜疝和直疝的鉴别腹股沟斜疝和直疝的鉴别斜疝 直疝发病年龄 儿童及青壮年 老年突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊疝块外型 椭圆或梨型，上部呈蒂状 半球行，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍能突出精索与疝囊的关系 后方 前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系 外侧 内侧嵌顿机会 较多 极少 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：
10、具备下列情况的可先进行复位手术，嵌顿时间在 3-4 小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症：原则，处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。适应症，经非手术治疗 6-8H 后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。腹腔内原发病变严重。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。十二指肠溃疡临床表现及
11、手术适应症十二指肠溃疡临床表现及手术适应症：多见于中青年男性，有周期发作的特点，秋东、冬春好发。主要表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显节律性，与进食密切相关，多于进食后 3-4H 发生，服用抗酸药能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，体检时右上腹可有压痛。适应症，十二指肠溃疡出现严重并发症。经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡。溃疡病程漫长者。胃十二指肠溃疡的大出血的治疗及手术指征胃十二指肠溃疡的大出血的治疗及手术指征：原则补充血容量防治失血性休克，尽快查明出血部位不采取有效止血措施。补充血容量，留置鼻胃管，用 NS 冲洗胃腔，清除血凝块。急诊胃镜检查明确出血灶，
12、局部止血。应用止血制酸药物。急诊手术止血手术指征：出血速度快，自行止血机会较小，近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻，正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡发生大出血的病人，胃溃疡患者近早手术，胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露再出血危险性大者。胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的理论依据以及术后并发症胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的理论依据以及术后并发症：原理是（1）切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少。 （2）切除胃窦部减少了 G 细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。 （3）切除胃溃疡本身和胃溃疡好发的部位。并发症：早期并发症：（1）术后胃出血， （2）胃排空
13、障碍， （3）胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘， （4）十二指肠残端破裂（5）术后梗阻 晚期并发症：（1）酸性返流性胃炎（2）倾倒综合征（3）溃疡复发（4）营养性并发症（5）迷走神经切断术后腹泻（6）残胃癌肠梗阻的诊断步骤肠梗阻的诊断步骤：（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性（3）单纯性还是绞窄性（4）高位性还是低位性（5）完全性还是不完全性（6）什么原因引起的梗阻治疗原则：是矫正肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。 （1）基础疗法 a 胃肠减压 b 矫正水电解质紊乱和酸碱失常 c 防治感染和中毒（2）解除梗阻（手术治疗和非手术治疗）高位与低位肠梗阻的鉴别高位与低位肠梗阻的鉴别：高位/低位：
14、特点：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显/腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，可呕吐粪样物X 线检查：低位小肠梗阻扩张的肠袢在腹中部成阶梯状排列，结肠内无积气。结肠梗阻时扩张的肠袢位于腹部周围可见结肠袋。胀气的结肠因在梗阻部突然中断。盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显。绞窄性肠梗阻的诊断和治疗绞窄性肠梗阻的诊断和治疗：有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早，剧烈而频繁。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。腹胀不对称，腹部
15、有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢） 。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。腹部 X 线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。急性阑尾炎的临床表现急性阑尾炎的临床表现：症状：1 腹痛，典型的转移性右下腹痛；2、胃肠道症状 3、全身症状，早期乏力。体征：1、右下腹压痛，是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点 2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失 3、右下腹包块 4、结肠充气试验阳性 5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。7、肛门直肠指检。急性阑尾炎的并发症及处理急性阑尾炎的并发症及处理：1、腹腔脓肿：一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流 2、内外瘘形成：3、门静脉炎：行阑尾切除并大量抗生素治疗。阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症：（1）出血（2）切口感染（3）粘连性肠梗阻（4）阑尾残株炎（5）粪瘘。阑尾周围脓肿的治疗阑尾周围脓肿的治疗：尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿
