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1、肺胀病中医诊疗方案肺胀病中医诊疗方案一、中西医病名一、中西医病名中医病名：肺胀病西医病名：慢性阻塞性肺疾病二、诊断二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华中医药学会 2008 年制定的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分 （中国中医药出版社 2008 年 7 月第一版） “肺胀病”（ZYYXH/T4492008）和 2010 年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过“慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南”进行诊断。（1）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰，动则气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。（2）常有吸烟、反复的加重病史。（3）或伴有消瘦、纳差、
2、心烦等。2.西医诊断： 疾病诊断和分期标准参照卫生部慢性阻塞性肺病诊疗规范（2011年版） 进行诊断。（1）症状1）慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。2）咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。3）气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。4）喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。5）全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。（2）体征COPD早期体征不明显。随着疾病进展可出现以下体
3、征：1）一般情况：粘膜及皮肤紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。2）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。3）心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮，出现肺动脉高压和肺心病时P2A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。4）腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。5）其他：长期低氧病例可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢
4、可凹性水肿。（3）胸部X线影像学检查1）X线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。2）胸部CT检查：高分辨CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性
5、和特异性，有助于COPD的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。（4）其他实验室检查血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。COPD的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。COPD分期：分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，
6、呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。(二)证候诊断：参照中华中医药学会 2008 年制定的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分(中国中医药出版社 2008 年 7 月第一版) 1.急性加重期：（1）寒饮伏肺：咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉弦。（2）痰浊阻肺：胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重，怕风易汗脘腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细滑。（3）痰热壅肺：但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面
7、红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。（4）阳虚水泛：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。（5）痰蒙神窍：咳逆喘满不得卧,痰鸣声响;意识朦胧,表情淡漠,或谵妄,烦躁不安, 撮空理线，严重者昏迷;或肢体震颤,抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻或黄腻；脉细滑数。2稳定期：（1）肺脾气虚证：咳嗽或喘息、气短，动则加重，神疲、乏力或自汗，动则加重，恶风，易感冒，纳呆或食少，胃脘胀满或腹胀或便溏，舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱。（2）肺肾气虚证：喘息、气短，动则加重，乏力或自汗，动则加重，易感冒，恶风，腰膝
8、酸软，耳鸣，头昏或面目虚浮，小便频数、夜尿多，或咳而遗尿，舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。（3）肺肾气阴两虚证：喘息、气短，动则加重，自汗或乏力，动则加重，易感冒，腰膝酸软，耳鸣，头昏或头晕，干咳或少痰、咳痰不爽，盗汗，手足心热，舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。三、治疗方案三、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药。1急性加重期：（1）寒饮伏肺证治法：温肺化痰，涤痰降逆。方药：小青龙汤加减。麻黄（去节） 、芍药、细辛、干姜、甘草（炙） 、桂枝、半夏、五味子。加减：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鸣气促甚者可加地龙、僵蚕化痰解痉；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加全栝蒌通腑涤痰。无
9、表证者可予以苓甘五味姜辛汤。（2）痰浊阻肺证治法：化痰降逆平喘。方药：二陈汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、苏子、白芥子、莱菔子、茯苓。加减：痰浊壅盛，胸满，气喘难平加葶苈子、杏仁；脾胃虚弱加党参、黄芪、茯苓、白术等；痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭。（3）痰热壅肺证治法：清热化痰平喘。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤。麻黄（炙） 、杏仁、石膏、甘草、苇茎、桃仁、薏苡仁、冬瓜仁。加减：内热较重，加黄芩、栀子、芦根；咳嗽重，加前胡、桑白皮。大便秘结加大黄、芒硝。（4）阳虚水泛证治法：益气温阳，健脾利水。方药：真武汤合五苓散。茯苓、芍药、白术、生姜、附子（炮去皮） 、
10、猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。加减：若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去白芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。（5）痰蒙神窍证治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤。半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、人参、菖蒲、胆南星。加减：痰热内盛者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、竺黄、竹沥；热结大肠者,用凉膈散或增液承气汤；肝风内动,加钩藤、全蝎、羚羊角粉；热伤血络,加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。2稳定期：（1）肺脾气虚证治法：补肺健脾，降气化痰。推荐方药：六君子汤合玉屏风散加减。黄芪、防风、
11、白术、陈皮、法半夏、党参、茯苓、炙甘草。（2）肺肾气虚证治法：补肾益肺，纳气定喘。推荐方药：补肺汤合金匮肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地、山药、山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草。（3）肺肾气阴两虚证治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。推荐方药：四君子汤合生脉散加减。黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草。（2）中医特色疗法穴位贴敷：1.药物组成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉，姜汁调敷。2.穴位选择：选取膻中、肺俞、脾俞、肾俞、膏肓，或辨证选穴。3.操作方法：患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取帖敷剂敷于穴位上，
12、于612h后取下即可。穴位贴敷每 10 天一次，视病人皮肤敏感性和反应情况对贴敷次数进行调整。（三）护理调摄：根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。1.饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化，忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。2.起居护理：加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，防感冒。3.情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合治疗与护理。4.其他：积极治疗原发病，定期去医院复查。四、难点分析四、难点分析1、肺胀症本身为本病之证，危重病人，喘憋气短病重，且多合并心衰、脑病，不思饮食或不能自行进食水，中药更无法食入，故中药疗效无法观察。2
13、、肺胀轻证，多为 COPD 稳定期患者，病人无需入院，但更适合口服中药，多为门诊病人，医从性差，流动性大，无法很好观察中药疗效。五、解决措施五、解决措施1、对危重病人，在争取家属同意的情况下，必要时可下鼻饲，以便中药的食入，或待病情好转一些后，食入中药。2、建立病人随诊机制，建立电子门诊病历，病人诊疗联网，以便观察病程及疗效。六、疗效评价六、疗效评价（一）评价标准： 临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行评价。表 1 临床症状评分表评分标准症状得分0123咳嗽无仅早晨咳嗽全天时有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽频繁加上早晨咳嗽咳痰无昼夜咳痰 1020ml昼夜咳痰 2030ml昼夜咳痰 30ml 以上喘息无较重活动偶发，不影响正常活动多数日常活动发生但休息时不发生休息时亦发生胸闷无偶有胸闷，尚能耐受胸闷时作，活动加重胸闷较甚，休息时亦发生气短无较重活动时即感气短稍事活动时即感气短休息时即感气短乏力无精神稍疲乏精神疲乏精神极度疲乏紫绀无口唇轻度紫绀口唇指甲中度青紫口唇指甲严重紫绀表 2 呼吸困难评分标准级别程度说明0无除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题1轻度平地行走或上略斜坡时有气短问题2中度因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停下呼吸3重度平地行走 100 米或行走几分钟后需停下呼吸4极重因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短
