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1、中西医结合肝病杂志 2 0 1 7年第 2 7卷箜 期 d o i ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 5 0 2 6 4 2 0 1 7 0 2 0 1 0 9 5 基 础理 论 研 究 非酒精性脂肪肝痰湿病机的论述及二陈汤的应用 术 宁碧泉 张荣臻 张夏 毛德 文 1 广西中医药大学 2 0 1 4级硕士研究生班 ( 广西南宁， 5 3 0 0 0 1 ) 2广西中医药大学第一附属医院 非酒精性脂肪肝， 中医学称为“ 肝癖( 痞) ” 认为其是 由肝失 疏泄， 脾失健运， 肾失蒸腾， 痰浊瘀积于肝脏 ， 以右胁部胀或痛， 右胁下肿块为主要表现的疾病 。中医认为其病
2、因病机主要 为情志不畅 、 饮食不节、 劳逸失调、 肝脾 肾虚导致肝之疏泄失 职、 脾之运化失常、 肾之气化不充 ， 形成痰、 湿、 瘀 、 滞 ， 四者相互 搏结， 痹阻肝脏脉络而成 J 。现代医学研究表 明， 本病 的发病 与饮食 因素关系密切， “ 四高饮食” 即高脂肪、 高糖分 、 高胆固醇 和高热量， 促使脂肪的积聚， 加重脂肪肝形成， 是导致脂肪肝发 病的重要危险因素 J ， 笔者认为本病的发生与不 良饮食习惯密 切相关， 自古肥人多痰湿 ， 肥胖又与脂肪肝 的发病密切相关 ， 因 此笔者拟着重从痰湿角度分析本病 ， 并 以燥湿化痰为法， 进而 从祖国医学及现代医学的角度探讨二陈汤
3、的治疗作用。 1 非酒精性脂肪肝从痰湿论治的理论依据 1 1 痰湿之名的首见 杂病源流犀烛 痰饮源流， 又名痰 浊 、 痰湿。其性重浊黏滞 ， 随气而行 ， 无处不到， 阻碍气血畅通。 中医基础理论认为， 痰湿是指 由各种因素导致人体津液输布排 泄障碍所形成的病理产 物， 同时痰湿又反过来变成致病 的病 邪 J 。导师在长期临床治疗非酒精性脂肪肝过程中也认识到， 高血脂为血中的痰浊、 痰湿 ， 停聚于肝脏而形成本病。 1 2 肥人多痰湿的理论肥人多痰湿之说 自古有之， 元代朱 丹溪首次提出“ 肥白之人多痰湿” 的观点， 清代 石室秘录 “ 肥 人多痰 ， 乃气虚所致也， 虚则气不运行， 故痰生
4、之” ， 强调肥人痰 湿的形成与气虚有密切关系。清代叶天士指出： “ 夫肌肤柔 白 属气虚 ， 外似丰满， 里真大虚， 盖阳虚之体 ， 惟多痰多湿” ， 阐明了肥胖人的病理属性是本虚标实 ， 气虚 阳虚为本 ， 多痰多 湿为标。 张聿青 医案更是明确指 出： “ 形体丰溢者多湿多 痰” 。以上均强调形体肥胖的人 ， 其中医体质类型多偏于痰湿。 故肥胖之人多气虚 、 阳虚 ， 其病机大抵为气虚则推动水液输布 代谢乏力 ， 阳虚则蒸化失力， 易致水液输布代谢障碍， 聚而生痰 湿 。此外 ， 肥胖者 多 由不 良饮 食 习惯 所致 ， 脂 肪 肝 的发病 又 与 肥胖相关。饮食不节， 不仅是肥胖 和
5、脂肪肝的根源， 也是形成 痰湿的根源。 基金项 目： 广 西校级课题( N o Z K 2 0 0 5 0 2 1 ) ； 通讯 作者 1 3 痰湿形成的病因与先后天关系密切相关 痰湿形成的先 天的因素主要是先天禀赋 ， 如 灵枢 寿天刚柔 日： “ 人之所生 也 ， 有弱有强 ， 有刚有柔 ， 有短有长， 有阴有 阳” E s ； 灵枢 天 年 指出： 人之始生“以父为椐， 以母为基” 。指出体质的构成 主要来源于父母先天之精， 即体质主要禀受于先天， 由于先天 禀赋的不同而将决定体质差异 。由此可知先天禀赋是痰湿 形成的内在基础。 痰湿的形成与后天失调( 情志失调、 饮食失宜、 起居失常、
6、 外感六淫、 劳伤等外在因素) 亦有很大的关系。 素问 痹症 提出： “ 饮食 自倍， 肠胃乃伤” 。饮食失节 ， 易损伤脾胃， 脾失健 运 ， 胃失和降， 则雍生痰湿； 金代张从正等医家提出情志失调、 过逸、 外感六淫是形成痰湿体质的重要外在因素。如张从正 儒门事亲 提出： “ 膏粱之人， 奉养过度 ， 起居闲逸， 酒食所伤， 以致中脘留饮胀闷” ； 明代薛己注王纶 明医杂著 指出： “痰 者 ， 脾胃之津液也 ， 或为饮食所伤， 或由七情、 六淫所扰， 故气壅 痰聚” ； 清代李用粹 证治汇补 有“惊怒思忧， 痰乃生焉” 之 论 ； 外感六淫中的寒湿之气亦容易侵犯人体， 寒为阴邪， 易伤
7、阳气 ， 阻滞气机， 湿邪留恋、 重着 、 粘滞， 易伤人体气机， 形成痰 湿为患。故痰湿形成的病因不外乎先天禀赋及后天失调( 情志 失调 、 饮食失宜、 起居失常、 外感六淫、 劳伤等外在因素) 。 1 3 痰湿的病机与肝、 脾、 肾三脏密切相关 朱丹溪曰： “ 气血 调和， 诸病不生 ， 一有怫郁， 百病生焉” _ l 。肝主舒泄， 条畅气 机， 促进精血津液的运行输布， 气能行津， 气行则津布， 肝气舒 泄功能正常， 则脏腑功能正常有序， 血、 津液环流不止， 若肝气 疏泄功能失常， 气机郁结， 易导致津液的输布代谢障碍 ， 形成水 湿痰饮等病理产物。 证治准绳 云： “ 脾虚不能分清浊
8、， 停津留 液而生痰” _ 1 。痰湿的形成 ， 与肝脾肾三脏虚衰关系最为密切 ， 尤其是脾气虚损。脾主运化， 主要指脾 主运化水液 ， 脾为水液 升降输布的枢纽 ， 在水液升降布散运动中起重要作用， 维持水 液代谢平衡， 若脾运化功能失常， 必致水液在体内停聚而水湿 痰饮等物。 素问 逆调论 说： “ 肾者水藏， 主津液” 。肾主水， 是指肾气具有主司和调和全身水液代谢 的功能， 肾气充盛， 则 96 人体各脏腑阴阳平衡 ， 人体水液得以输布与排泄， 若 肾气失充 ， 则水液输布代谢失衡， 聚生痰湿。因此肝 、 脾 、 肾三脏易导致人 体水液代谢失常， 聚生痰湿， 亦易形成非酒精性脂肪肝。
9、综上所述， 非酒精性脂肪肝病痰湿病机的形成主要是先天 禀赋及后天失调( 情志失调、 饮食失宜、 起居闲逸、 外感六淫、 劳 伤等外在因素) 导致肝 、 脾、 肾三脏功能受损， 水液的运化、 输 布、 代谢失运所致。 2 二陈汤在非酒精性脂肪肝病中的应用 2 1 二陈汤方解及临床应用 二陈汤是出自 太平惠民和剂 局方 的一首著名汤剂， 由陈皮、 半夏 、 茯苓 、 甘草、 生姜、 乌梅等 6味药物组成 。本方的主要功效为理气健脾 ， 燥湿化痰， 主 治湿痰证， 为燥湿化痰， 理气和中的代表方。细析本方， 方中半 夏辛温性燥 ， 善燥湿化痰 ， 为君药； 陈皮为臣， 既可理气行滞， 又 能燥湿化痰
10、 ， 君臣相配为本方燥湿化痰的基本结构； 佐以茯苓 健脾渗湿， 加强祛痰之力 ， 脾为生痰之源， 健脾则杜绝生痰之 源； 生姜既能制半夏之毒， 又能协助半夏化痰加强疗效； 乌梅收 敛肺气， 防止半夏、 陈皮伤正， 均为佐药； 甘草健脾和中， 调和诸 药为使。本方组方简洁， 结构合理 ， 切合病机 ， 对非酒精性脂肪 肝病有 良好的治疗作用。冯红英用二陈汤治疗非酒精性脂肪 肝病 1 2 6例， 其中治疗组 6 3例患者中， 显效 4 9例( 7 7 8 ) ， 有 效 l 0例( 1 5 9 ) ， 无效4例( 6 3 ) ， 总有效率9 3 7 l 。 2 2 二陈汤的药理作用 现代药理学研究
11、表明二陈汤有降血 脂、 止咳化痰等作用 ， 二陈汤能降低血液中胆固醇( C H O) 、 甘油 三酯( T G) 的含量， 升高血清中 N O浓度， 降低内皮素( E T ) 的含 量【 j 。孙蓉等” 纠用大鼠脂肪乳剂高血脂模型观察了二陈汤的 降脂作用， 在低剂量二陈汤组 中， 乌梅 、 生姜对低密度脂蛋 白 ( L D L ) 、 T G有明显的影响。吴同玉等” 通过二陈汤对胰岛素 抵抗模型大鼠进行研究 ， 结果显示 ， 二陈汤有较好 的降低甘油 三脂的功能， 其中二陈汤降低血脂和胆固醇方面的疗效尤为突 出。基于二陈汤具有改善血脂 的治疗作用， 多位学者将其运用 于治疗非酒精性脂肪肝取得良
12、好的治疗效果。黄静娟等 在 观察化痰基础方二陈汤治疗非酒精性脂肪肝大鼠模型的疗效 时， 发现二陈汤可降低肝脏脏器指数 、 胆固醇 、 谷草转氨酶水 平。刘树军等 研究发现， 二陈汤对脂肪肝大鼠模型肝细胞微 粒体蛋白具有明显升高作用； 而对 C Y P 2 E 1活性则具有明显降 低作用。另外 ， 二陈汤可以通过降低 T N F一 和 I L一 6在肝组 织内的表达起到抑制肝脏炎症反应和减少肝细胞损伤 。 3 结语 随着现代生活方式的改变 ， 我国非酒精性脂肪性肝病发病 率 日益升高 ， 本病的发生与饮食因素密切相关， 祖国医学与现 代医学均有充分的理论和研究说 明痰湿是本病发病 的重要因 素，
13、 亦是本病的重要病机。二陈汤是切合本病机的经方， 现代 志 2 0 1 7年 第 2 7耨 第 2 医学研究也表明二陈汤对非酒精性脂肪肝病痰湿证有 良好的 治疗作用， 值得临床推广应用 ， 但 中医临床讲究辨证论治， 病情 往往错综复杂， 兼夹症多 ， 因此对二陈汤的运用要做到灵活有 效， 随证加减， 不脱离原方而又不拘于原方 ， 以求获得最大疗效。 参考文献 1 赵文霞， 张丽慧 非酒精性脂肪性肝病应归属“ 肝癖” 论 J 河南 中医 ， 2 0 1 5， 3 5 ( 8 ) ： 1 8 2 01 8 2 2 2 刘彬， 张学智 中医辨证论治非酒精性脂肪肝近 l 0 年研究进展 J 中 国中
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