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1、臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額 病歷影印(每張）(十張以內)每張20 影印病歷(每張)(自第11張起)每張5 中文病歷摘要(份)每張650 病歷摘要影印（張以內）每張100 影印收據費(每張)每張10 死亡診斷證明書每張150 死亡診斷證明書（超過三份每份）每張20 出生證明書每張150 出生證明書（超過三份每份）每張20 就醫證明書每張50 拷貝費用明細手續費（補開收據）每張50 診斷證明書（甲種）每張1,200 診斷證明書（乙種）每張100 傷害證明書每張100 體檢證明書每張100 流死產證明書每張100 重大傷病診斷証明書每張100 注
2、射證明每張100 殘廢證明書每張500 殘障鑑定費每張500 兵役證明每張500 國民年金身心障礙工作評量表每張500 聘顧家庭外籍監護工診斷證明書每張1,000 診斷證明書（英文）每張200 出生證明書(英文)每張200 體檢證書(英文)每張200 境外保單醫療診斷證明書(英文)每張2,000 注射證明（英文）每張200 殘障重新鑑定(複檢)每張200 拷貝磁振造影片費(張)每張200 光碟複製影像費每張200 拷貝電腦斷層資料片(A4/張)每張100 病歷查詢費每張1,000 保險公司查閱病歷手續費每張1,000證明書費自費價格若有異動，以現場價格為主1/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所
3、代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額特等病房費(第三醫療大樓)每日6,000頭等病房費(A)(第三醫療大樓)每日4,800頭等病房費(B)(第三醫療大樓)每日4,500頭等病房費(C)(第三醫療大樓)每日4,000二人套房(第三醫療大樓5A)每日2,300二人套房(第三醫療大樓)每日2,000特等病房費(第二醫療大樓)每日4,500頭等病房費(第二醫療大樓)每日3,800二人套房(第二醫療大樓)每日800特等病房費(安寧病房)每日3,600兩人套房(安寧病房)每日1,600雙人套房(精神病房)每日1,200(產後)母親住房費/日每日4,500(產後)嬰兒住房費/日每日1,200品
4、項名稱規格/數量自費金額營養師諮詢費每次100運動器材班(月)月100減重諮詢費每次145體重控制課程(單次)每次400胃束帶調節每次1,000減重專用手術特材每次1,000減重班(每單位)每次1,000運動場地租用每次1,000雷射溶脂每次1,000減重手術休息床每次1,200體重控制課程(課程)每次1,500員工運動普通班(9堂)每期2,000運動班-普通班(9堂)每期2,500員工運動密集班(18堂)每期3,200運動器材班(季)每期3,500電刺激塑身療程每期3,600運動班-密集班(18堂)每期4,000員工減重班每期4,576減重班每次6,176(萬)減重專用手術耗材每次10,00
5、0運動器材班(年)每期10,000體重控制輔助品每次100SOYJOY(盒)每盒330檸檬茶(盒)每盒415咖啡(盒)每盒415濃湯(盒)每盒615奶昔(盒)每盒615餐棒(盒)每盒645非小細胞藥物代謝、修補及EGFR突變基因組合每次3,000藥物代謝、修補及突變基因組合每次3,000Kras基因突變分析每次4,000EGFR基因突變分析每次8,000非小細胞藥物代謝及修補基因組合每次22,000病房費處置及伙食費用自費價格若有異動，以現場價格為主2/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額藥物代謝及修補基因組合每次22,000正子造影腦掃描每次3
6、0,000正子造影心臟掃描每次30,000正子造影局部驅體掃描每次30,000正子造影全身驅體暨腦掃描每次40,000正子造影全身驅體掃描每次50,000正子造影全身驅體暨腦掃描每次60,000乳房螺旋磁振造影檢查每次16,800乳房隆乳專用磁振造影檢查每次16,800乳房MRI導引抗磁鋼針定位每次20,000乳房自費乳房磁振造影檢查療程每次28,000乳房自費隆乳磁振造影檢查療程每次38,000乳房螺旋磁振造影引導切片取樣手術每次50,000乳房螺旋磁振造影導引患處割除手術每次60,000乳房螺旋磁振造影引導患處割除手術每次80,000光子刀定位照相每次300弧形刀立體斷層技術/次VMATC
7、one-Beamct每次2,800放射治療立體電腦斷層模擬攝影每次6,0003D影像重組及電腦治療計劃每次6,000光子刀D電腦計劃費(頭頸部)每次20,000光子刀3D電腦計劃費（腹部、骨盆腔）每次20,000IMRT強度調控式治療技術費（自費）每次24,000弧形刀放射手術斷層技術VMAT-SRSConeBeamCT每次45,000弧形刀立體定位放射手術VMAT-SRSBrain每次150,000弧形刀立體定位放射手術VMAT-SRSBody每次150,000玻尿酸除皺治療(每單位)每單位100奇美德特麗朗1.0ml每單位100奇美德玻麗朗1.0ml每單位100奇美德薇絲朗0.5ml每單位
8、100奇美德瑞絲朗0.5ml每單位100奇美德史麗朗2.0ml每單位100奇美德瑞絲朗1.0ml每單位100喬雅登雅漾玻尿酸0.8ml每單位100肉毒桿菌注射/5U每單位1,500美白及果酸護膚每次2,000歐尼藍光儀治療每次2,000時空換膚(TimelessPeel)每次3,000磁波光回春治療每次8,649眼瞼下垂手術(單眼)每次13,000喬雅登(豐顏)波尿酸2ml每次20,000雙眼皮每次20,000眼袋手術(雙眼)每次25,000曜亞微晶瓷1.3ml每次30,000喬雅登(極緻)波尿酸0.8ml/支每支20,000(團體班)音樂治療併作每次350(2人班)音樂治療併作每次400(團
9、體班)音樂治療40分每次500(個人班)音樂治療併作每次500(2人班)音樂治療30分每次650(個人班)音樂治療30分每次750音樂治療評估與初期導入(含30分課程2次)每2次1,500I-131TREATMENT每1MCI每次270處置及伙食費用自費價格若有異動，以現場價格為主3/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額Renalfunctionstudy(captopriltestforrenovascularhypert每次2,37090Y同位素治療(顱咽囊腫瘤)每次25,000鍶-89治療癌症轉移性骨痛每次75,000VCT心臟鈣化分析每次
10、5,000一般VCT腹部、骨盆腔電腦斷層檢查(含顯影劑)每次7,000一般VCT虛擬大腸鏡每次7,000VCT肺部電腦斷層檢查(須注射顯影劑)每次8,400VCT頭部電腦斷層檢查(+C)(不含血管分析)每次8,400VCT腹部電腦斷層檢查(須注射顯影劑)每次8,400VCT腹部、骨盆腔電腦斷層檢查(須注射顯影劑)每次10,000VCT心臟血管分析每次10,000VCT虛擬大腸鏡每次10,000一般VCT頸部電腦斷層檢查(含顯影劑)每次10,000一般腹部及下肢血管電腦斷層攝影每次10,000VCT頭頸部血管電腦斷層檢查(須注射顯影劑)每次12,000腹部及下肢血管電腦斷層攝影每次12,000一
11、般VCT全身腫瘤篩檢(含顯影劑)每次14,000一般VCT心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影每次15,000VCT心臟冠狀動脈電腦斷層血管攝影每次18,000VCT全身腫瘤篩檢(含顯影劑)每次20,000影印病歷寄送郵資每次5陪病證工本費每次50健檢運動服送洗費每次70身心障礙鑑定費單項複檢費(160元)每次160神內光碟複製影像費每次200身心障礙鑑定費單項複檢費(200元)每次200(光碟)正子造影影像複製費每次200低衝擊有氧運動(單次)每次200血液採集費(臍帶血)每次200Ureteroscope(簡單)每次8,000泌尿科處置費(簡單)每次8,000Ureteroscope(複雜)每次1
12、2,000Hernioplasty(簡單)每次12,000Varicocelectomy(簡單)每次12,000TUI(簡單)每次12,000泌尿科處置費(複雜)每次12,000TURP(簡單)每次15,000Hernioplasty(複雜)每次15,000Varicocelectomy(複雜)每次15,000TUI(複雜)每次15,000TURP(複雜)每次20,000Nephrectomy(簡單)每次20,000Nephrectomy(複雜)每次30,000接送費每公里20元每次25救護車接送費(每百元為單位)每次100救護技術員出勤費(每小時)每小時300EMT-1救護技術員出勤費(每小
13、時)每小時400EMT-2救護技術員出勤費(每小時)每小時400護士出勤費(每小時)每小時500101救護車往返(含EMT1司機一名)每次600救護車接送費每次600救護車接送費(含EMT1司機1名)每次600處置及伙食費用自費價格若有異動，以現場價格為主4/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額EMT-P救護技術員出勤費(每小時)每小時700救護車接送費每次800救護車接送費每次1,000救護車接送費每次1,200救護車接送費每次1,500救護車接送費每次2,000硬脊膜外腔手術後止痛術每次6,000病患自控式止痛術靜脈注射式每次6,000手術後
14、止痛（其他止痛式）每次6,000產程疼痛控制（無痛分娩）每次8,000早期懷孕超音波每次450足部超音波骨密度檢查每次6003D早期胎兒超音波(醫師執行)每次600一般產前超音波檢查每次600一般婦科健檢超音波每次600新生兒腦部超音波自費篩檢每次750新生兒腹部超音波篩檢每次750濾泡超音波檢查每次800胎兒產前超音波檢查每次800新生兒心臟超音波自費篩檢每次1,000胎兒頸部透明帶篩檢每次1,000精密超音波（一）每次1,2004D早期胎兒寫真超音波每次1,500胎兒超音波每次2,000立體超音波每次2,0004D胎兒寫真超音波(單胎)每次2,000高層次超音波檢查每次2,500精密超音波
15、(三)每次2,500彩色doppler超音波陰莖動脈血流檢查每次2,500胎兒異常篩檢超音波每次2,800彩色DOPPLER超音波陰莖動脈血流藥物注每次3,500電波拉皮TC225療程每次8,500電波拉皮TC200療程每次18,000電波拉皮TC300療程每次24,000電波拉皮TC400療程每次27,000電波拉皮TC500療程每次30,000電波拉皮TC600療程每次33,000電波拉皮STC600療程每次35,000電波拉皮TC900療程每次42,000電波拉皮STC900療程每次45,000電波拉皮DC900療程每次45,000電波拉皮DC1200療程每次55,000全頻光線照射治療
16、每次100身心放鬆訓練每次2,000睡眠行為改變策略(團體指導，每次60分鐘*6次)每次6,000睡眠行為改變策略(個別指導，每50分鐘)每次6,00024小時活動監測紀錄(天)每次100自律神經檢測每次1,800居家睡眠檢查(PTT)每次5,000睡眠多項生理檢查(PSG)每次8,000臉部療程每單位100身體療程每單位100美容師頭部療程每單位100醫師頭部療程每單位100處置及伙食費用自費價格若有異動，以現場價格為主5/10臺北醫學大學附設醫院 醫療院所代號1301170017品項名稱規格/數量自費金額波尿酸注射每單位100微晶瓷注射每單位100取避孕器每次150子宮頸擴張術每次200裝RING每次200排卵測試(個)每次400SPERMMAR精蟲抗體檢查每次500INDIRECTMAR精蟲抗體檢查每次500HOTTEST(HYPOOSMOLATICTEST)每次500卵泡追蹤每次800子宮頸細胞螢光篩檢每次800冷凍精液一個月每次1,000AIH實驗室處置每次1,250AID實驗室處置每次1,250ET實驗室處置每次1,250胚胎植入實驗室處置每次1,500薄層抹片每次
