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1、英文缩略词8中国医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。论文作者签名：玉弛中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期I - J 论文X - 作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证
2、毕业离校后，发表论文或使用论文2 r _ 作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名：塾釜指导教师签名：蚴E l期：狸星蘑翻夕钌中文论著摘要周围神经损伤后E M G M C V 的改变及其法医学意义刖舌周围神经损伤一般指支配四肢的神经，由于多在皮下、骨沟间或肌肉内走行，位置表浅，极易受外力作用而发生的损伤。周围神经损伤后可引起神经支配区肢体运动功能障碍、主要表现为肌力下
3、降，可伴有肌肉萎缩、感觉减退等一系列临床症状。在临床法医学鉴定中，由于被鉴定人特殊的心理作用，常常夸大或伪装病情，使主观性较大的临床体格检查结果更不可信，因此，如何客观的评定周围神经损伤后肢体功能障碍的有无及其程度是临床法医学亟待解决的一个重要课题。肌电图( E l e c t r o m y o g r a m ，E M G ) 是将神经肌肉兴奋时发生的生物电变化引导出来，并加以放大和图形记录，借以判断神经肌肉的功能状态。运动神经传导速度( M o t o rC o n d u c t i o nv e l o c i t y ，M C V ) 是测定运动神经冲动通过一定距离神经组织的速率。
4、对神经干远、近两点给予超强刺激后，在该神经所支配的远端肌肉上记录到的为复合肌肉动作电位( C o m p o u n dM u s c l eA c t i o nP o t e n t i a l ，C M A P ) ，即M 波，诱发反应包括潜伏期、波幅、面积和神经传导速度等参数，上述参数不受被检者主观因素的影响，可客观的评价运动神经传导功能。在临床法医学鉴定中，肌力是评定肢体运动功能的重要指标之一，而徒手肌力检查法具有主观性，。已有学者研究运动神经传导速度与肌力的相关性进而评价肌力的丧失程度。国内外研究显示年龄对波幅影响最大，温度对传导速度影响最显著，对波幅的影响并不明显。目前对于性别、
5、体重及左右侧肢体等因素是否显著影响神经传导尚有争议。本文拟对6 0 例周围神经损伤的患者行E M G M C V 检查，以健侧作为对照组，分析各异常指标患侧健侧变化率与肌力的相关性，以寻求客观稳定、最相关的指标，并对肌力进行推定，以期为临床法医学鉴定提供客观依据。材料与方法实验对象：选取周围神经损伤患者6 0 例，排除其他神经系统病史，肌力检查均能密切配合，病程6 个月以上。被检者患侧作为实验组，健侧作为对照组。实验方法：实验仪器为海神号D N I 2 0 0 + 型肌电诱发仪，刺激电极和参考电极均为鞍形表面电极，记录电极为同心圆针电极，地线接于刺激电极和参考电极之间。被检查者于安静的检查室内
6、，取卧位，全身肌肉放松。室温控制在2 8 3 5 。E M G 参数设置：灵敏度O 1 m V ，时程5 m s ，带通频率2 H z - 1 0 k H z ；M C V 参数设置：灵敏度l m V ，时程3 m s ，电流脉宽0 2 m s ，刺激频率2 H z ，带通频率2 0 H z - - 一2 k H z 。E M G 检查方法：采用同心圆针电极刺入肌腹内记录，测定的肌肉分别为拇短展肌、小指展肌、伸指总肌及胫前肌。在对一块肌肉E M G 检测，观察和分析：( 1 ) 插入电活动；( 2 ) 自发电活动；( 3 ) 运动单位电位( M o t o r U n i t P o t e
7、n t i a l ，M U P ) ；( 4 ) 募集和干扰型电活动。检查方法：采用正负极相隔2 一- 3 e m 的刺激器，将同心圆针电极刺入肌腹内作记录，参考电极置于肌腱上，对受损神经给予超强刺激后诱发出M 波，观察并记录潜伏期、波幅、面积和神经传导速度。判定异常的标准：E M G ：测受损神经所支配的肌肉，若出现纤颤电位、正锐波、插入电位延长或轻收缩时出现宽时限、高波幅的运动单位电位，重收缩时不能募集到干扰相，均为异常。M C V ：刺激各神经干，于相应肌肉的肌腹处记录动作电位，潜伏期延长或波幅明显降低、波形明显离散、传导速度减慢甚至不能引出M 波，均为异常。实验结果1 、6 0 例患
8、者E M G 检查显示有4 3 例在损伤神经所支配肌肉检测到纤颤电位、正锐波，异常率7 1 7 ，余1 7 例患者受损神经支配肌肉未检到纤颤电位、正锐波。2 、6 0 例患者M C V 检查显示有1 0 条( 1 6 7 ) M C V 未引出反应波，受损神经支配肌肉肌力为O 级；1 9 条神经所测波幅、面积下降率均在9 4 以上，受损神经支配肌肉肌力I 级或I I 级；2 3 条神经所测波幅、面积下降率均值约在5 1 - - - 6 7 之间，所支配肌肉肌力在级，8 条神经M C V 检测各指标在正常范围。3 、6 0 例患者E M G 瓜互C V 各项指标的患侧健侧变化率与肌力相关性比较显
9、示：波幅下降率与肌力相关性最显著，其次为面积下降率与肌力的相关性忙O 9 6 1 ，2P O 0 5 ) ，其余各级间均有显著性差异。肌力V 级与I 级、级与I 级、级与I 级、I I 级与I 级组间潜伏期延长率和传导速度下降率均有显著性差异( P O 0 5 ) ，其余各级组间均有显著性差异。肌力V 级与I 级、级与I 级、I I I 级与I 级、I I 级与I 级组间潜伏期延长率和传导速度下降率均有显著性差异( 尸 O 0 5 ) 。重收缩由于受主客观因素影响较多，因此用M U P 峰峰值下降率评价肌力价值有限，要辅以神经传导检测，弥补E M G 检查的不足。M C V 女I ：I 同放松
10、状态的肌电图检查一样，不受主观意志控制，能直接反应神经的兴奋性和传导性，它可以反映出被检神经的功能状态。M 波的波幅、面积反映了参与复合神经肌肉动作电位的肌纤维数量，是评价肌力较好的指标。本实验首次分析了波幅、面积和传导速度下降率、潜伏期延长率与肌力的相关性，结果表明波幅下降率与肌力的相关性最显著( 严0 9 7 1 ，P O 0 0 1 ) ，其次为面积下降率与肌力的相关性( 1 - = o 9 6 1 ，P O 0 0 1 ) ，均高于潜伏期和传导速度与肌力的相关程度。选取患者的健侧作为对照组，计算各指标患侧健侧变化率，可排除个体差异、不同神经差异及年龄和温度等影响因素引起的误差，能更好的
11、反映所测指标与肌力的相关程度。本研究发现，肌力I 级与I I 级组间波幅、面积下降率无显著差异( 胗O 0 5 ) ，而潜伏期延长率、传导速度下降率存在显著性差异( P O 0 5 ) ，因为肌力I 级和I I 级时，周围神经轴索损伤均较重，波幅和面积下降率均在9 4 以上，徒手肌力检查误差较大，此时潜伏期延长率、传导速度下降率判定肌力I 级亦或I I 级较敏感。肌力I I V 级各组间之间波幅和面积下降率均存在显著性差异( 尸 o 0 5 ) 。潜伏期和传导速度变化率在V 级与I 级、级与I 级、级与I 级、I I 级与I 级组间均有显著性差异( 氏O 0 5 ) ，余组间无显著性差异。说明
12、肌力I I V 级时可大致体现于M 波波幅、面积值的变化，波幅和面积是反映肌力I I V 级间变化较敏感的指标。从图5 亦可看出，肌力越低，波幅和面积的下降率越大，但肌力与潜伏期延长率、传导速度下降率不成比例，这是因为肌力主要决定于轴索中执行功能活动的去极化肌纤维的大小和数目，而潜伏期和传导速度主要与髓鞘的完整性有关。1 72 0 0 1 8 0 1 6 0 1 4 0 锵1 2 0 求1 0 0 舡8 0 6 0 4 0 2 0 O M U P潜伏期波幅面积M C V图5 ，不同肌力级别对应各观测指标患侧健测变化率的比较三、E M G M C V 在法医学鉴定中的价值临床上通过E M G M
13、 C V 检查见纤颤电位、正锐波和运动传导检测异常，可明确是否有神经损伤和确定具体的损伤神经，但对于受损神经支配区肢体运动功能尚无一种可靠的评价指标。在神经损伤的法医学鉴定中，肌力是损伤程度及伤残等级鉴定的主要依据，由于徒手肌力检查法具有主观性，易受被鉴定人主观因素的干扰，导致鉴定结果不准确。本实验选取临床就诊患者为研究对象，排除了诈病的干扰，通过患侧健侧的自身对照来评价周围神经损伤后肢体功能障碍的有无及其程度，具有较高的应用价值，弥补了徒手肌力检查的不足。研究结果表明M波患侧健侧波幅、面积的下降率是与肌力下降最相关的指标，用波幅值、面积下降率可大致推定肌力在I I I 级之间还是I I I
14、级、级或V 级，而潜伏期延长率和传导速度下降率可区分肌力是I 级亦或I I 级。因此，对周围神经损伤的被鉴定人，对患侧与健侧同时行E M G M C V 检查，通过上述指标推定肌力，再结合徒手肌力检查法与临床表现，可提高法医肌力检查结果的准确性，为法医学鉴定提供更客观准确的依据。四、E M G 和M C V 检查在I 临床法医鉴定中的应用案例1 ：男，3 7 岁，左臀部刀刺伤后6 个月。办案机关要求进行损伤程度鉴定，法医检查见：左下肢诸肌较对侧无萎缩，被鉴定人自述左腿瘫痪、无力、感1 8觉障碍，被动屈左膝时突然撤去施加的力，左小腿有防御反应，怀疑存在诈伤的可能，E M G 检查左腓肠肌、左股二
15、头肌、左胫前肌及左趾短伸肌均未见纤颤电位和正锐波，重收缩时M U P 波形均为单纯相，峰值电压明显降低。支配上述肌肉的运动神经检测显示M 波潜伏期、波幅、面积和传导速度与右侧相比均在正常范围内，与主观反映的无力、瘫痪、感觉障碍程度不符。向其解释目前肢体功能状况与损伤程度不符，该被鉴定人最终承认夸大了病情。案例2 ：男1 9 岁，左手刀砍伤后7 个月，办案机关要求进行损伤程度鉴定，法医检查见：左手拇指不能外展，肌力为0 级，大鱼际肌略有萎缩。E M G 检查左拇短展肌和左小指展肌均有纤颤电位、正锐波，重收缩时M U P 波形为单纯相，峰值电压极低。对其右侧行E M G M C V 检查，认定左正
16、中神经存在损伤，左正中神经M 波波幅下降率为6 0 ，面积下降率为5 1 ，传导速度下降率3 5 。据此，法医致推断左拇短展肌肌力为级，通过对其进行解释，该被鉴定人拇指外展能抵抗阻力，但力量较右侧弱，最终确定左拇短展肌肌力为级。结论；口己1 、E M G 结合M C V 检查，可明确是否存在周围神经损伤、确定具体的损伤神经和反映神经的功能状态。2 、在E M G M C V 检查中，患侧健侧的M U P 峰值电压下降率、波幅下降率、潜伏期延长率、面积下降率及传导速度下降率均与肌力存在显著相关性，其中波幅下降率与肌力的相关性最显著，是评价肌力比较客观的指标。3 、用波幅下降率、潜伏期延长率、面积下降率及传导速度下降率可大致推定肌力的级别。1 9本研究的创新性自我评价1 、在E M G M C V 检查中，对被检者患侧和健侧同时进行检测对比，消除个体差异、不同神经的差异及年龄和温度的影响，用异常
