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1、组织多普勒评价d , N 量多巴酚丁胺对左窒收缩舒张协调性的影晌硕士研究生：杨红霞 糟导教薄：王珂教嫒专业名称：内科学摘要目的：本研究应用组织多饕勒( T D I ) 评价多巴璐丁胺对缺盘 鉴心肌病( I C M ) 的作用，研究小剂嫩多巴酚丁胺( 2 1 0ug k gm i n ) 是否能改善左室收缩舒张协调性及对左室舒张功熊匏影嚷。方法：正常对照组1 5 人，平均年龄6 9 3 8 0 岁：急性心肌梗死( A M I 惑袭1 5 铡，平均年龄6 4 8 l l + 0 岁；缺盘惶心飘瘸( I C M )患者( 窦性心律，Q R s 波群1 2 0 m s ) 1 5 例，平均年龄6 9
2、3 7 1 。两缰惑者均采用最篌内辩保守洽疗方案。对两缀患者静赫徽羹泵持续泵入多巴酚丁胺( 5 ，l O 斗g k gm i n 两个剂量) 。实验聚用配裔T D I 软件的H pS o n o s5 5 0 0 怒声诊断仪予静怠及负荷状态下采集二维、M 型、脉冲多酱勒( P V ) 及T D I 图像。测量射血分数( E F ) ，每搏量( S v ) ，左室舒张末内径( L V D E D ) ，庄室收缩末内径( L V S 粕) ，E 波最大速度( E v ) ，A 波最大速度( A v ) ，E v A v ，等容舒张时阀( I V 躲) ，E 峰减速时阕( E 瓣) 。整个检查过程同
3、步记录心电图及心音图。T D I 于标准心尖四膝及两腔心切西记录房塞环( 侧壁、闽隔、蓠壁、蜃壁) 鳇运动。溅羹各黎链最大收缩期速度( S ) ，最大舒张早期运动速度( E ) 和最大心房收缩期速度( 矗 ，并诗算各个壁S ，莲，A 的平均篷( S m ，E m ，矗m ) 。溅量收缩赣电机械延迟时间( T c d s ) ，舒张期电机械延迟时间( T c d e ) ，用房室环霞令患中最长的瑟迟时蠲一最短的延迟嚣重闻表示离散度( T c d ) 。Z c d s及T c d e 分别反映了左室收缩与舒张的阍步性。T c d 越大，同步性越差。结果：1 静息状态下，对照组、A M I 组、I
4、C M 组三组之间校正T c d s 及T c d e存在明显的差异性( P 5 ，3 6 个( 3 5 ) 患者术后L V E F 没有变化，两组患者随访时间无差别( 3 0 _ 4 - 2 1 个月V S3 6 2 7 个月P = N S ) ，两组生存率也没有差别( 9 3 V S9 4 P = N S ) ，但是两组患者症状都得到改善。虽然C A B G 和P C I 两种方法可达到同样的效果，但有些人”认为缺血性心肌病患者一般见于多支病变，而且特别是并发糖尿病或与高危形态病变或前降支起始部位病变患者，C A B G 能更好。二缺血性心肌病的起搏治疗：缺血性心肌病病程中可出现各种类型的
5、心律失常，尤以室早，心房纤颤和束支传导阻滞多见。这些心律失常会造成心衰加重，预后不良。目前多数研究认为抗心律失常药物负性肌力及促心律失常作用可能使死亡率增高，迄今尚未证实抗心律失常药物可显著降低总死亡率，改善心衰预后。对于严重心衰患者，人们提出心脏再同步治疗作为一种长期治疗方案。特别是完全性左束支阻滞( C L B B B ，Q R S 1 2 0 m s )存在明显的心室运动不协调n “垃其结果恶化心功能，加速左室重构，恶化功能性二尖瓣返流。多数研究已证实对这些患者( C L B B B ，Q R S1 2 0 m s ，N Y HI I I级，E F 4 0 ) 实施再同步治疗( C R
6、T ) 取得了较好的l 临床结果3 4 1 5 ) ，而且这种不协调越重，C R T 受益越大q 耵。随着组织多普勒技术的发展，人们发现L B B B 并不能充分反映心室之间，心室内部电机械运动的不协调，而且并不是所有的L B B B 患者都受益于C R T 治疗。O l eA ，B r e i t h a r d t ”和M a r i a V i t t o r i aP i t z a l i s ”研究发现，有些患者Q R S 波群延长，但是左心室间隔，侧壁收缩同步， 这样的患者C R T 治疗无效。而左心室侧壁收缩延迟的患者，C R T 治疗后可使其收缩提前，从而使间隔与侧壁收缩协调
7、，明显获益于C R T 治疗。因此组织多普勒技术广泛用于C R T 治疗前后心功能的评价，它明显优于心电图1 6 ) 。虽然目前C R T 治疗取得了较好的效果，但仍有很多问题尚未解决。2 0 ( 1 ) 缺血性心肌病( I C M ) 和非缺血性心肌病( D c M ) 患者，哪个受益更大。O l eA 。B r e i t h a r d t 等人7 认为：由于局限性的心肌瘢痕组织会影响I C M 患者C R T 治疗效果，所以D C M 受益较大。( 2 ) 多数Q R S波群正常( Q R S 1 2 0 m s ) 的心衰患者也存在新诗收缩不协调，这些患者是否有益于C R T 治疗。
8、这些问题正在研究中。三缺血性心肌病的二尖瓣瓣环成形治疗：缺血性心肌病患者随着左室重构的进展，几何形状的改变会使二尖瓣瓣环扩张，瓣叶对合不良，引发功能性二尖瓣返流( 瓣叶及瓣下结构正常) ，其结果会使左室收缩功能减低，容量负荷增加，促进左室重构，进一部恶化二尖瓣返流，形成恶性循环。有研究证实“8 11 9 ，严重的二尖瓣功能不良和多巴酚丁胺预示存活心肌节段 5 是缺血性心肌病患者主要心脏事件的预测因素。B o i l i n g 最先提出对终末期心衰患者行二尖瓣瓣环成形术，治疗后发现左室容积减小，心功能改善。E t t o r eV i t a l i 鼬等人对3 0 个心衰患者( 2 2 个扩
9、张性心肌病，8 个缺血性心肌病，E F 3 0 ) 行二尖瓣成形术治疗，术后随访2 2 1 1 2 1 个月，发现患者左室舒张末容积降低，左房减小，肺毛细血管楔压降低。四缺血性心肌病的心脏移植治疗：3 0 年前开展的心脏移植术现在已成为广泛采用的治疗终末期心脏病的重要手段2 。它作为终末期心脏病最有效的治疗方法，自从新的免役抑制剂问世以来取得了可喜的成就。S t a n d f o r dU n i v e r s i t y 报道心脏移植术5 年存活率由4 1 上升至6 8 ，1 0 年存活率由2 4 上升至4 6 18 ) 0 然而自1 9 9 6 年至今，每年接受心脏移植的病例数逐年减少
10、。原因：( 1 ) 供体缺乏：在美国接受心脏移植患者等待时间平均为7 个多月，4 0 患者死于等待中。( 2 ) 随着循证医学的发展，大规模临床实验的开展，心衰治疗指南的问世，外科心衰治疗方向也转向抑制、逆转左室重构。与此同时，心衰再灌注治疗，起搏治疗等治疗取得了可观的临床效果。这使心脏移植的适应范围大大缩窄。以上几种治疗虽取得乐观的效果，但是缺血性心肌病的治疗是非常复杂的问题。冠状动脉的闭塞，狭窄，心肌缺血，电机械收缩延迟，二尖瓣功能不良，这些情况常同时存在，因此，对于缺血性心肌病患2 l 考采用睇辩治疗方案最好，还是凡种治疗方案联合起来会更好，长期生存搴是否会有明显改善。这些阀题尚米鳃决。
11、五缺血性心肌瘸的其它治 疗方法托”：( 1 ) 激光心肌盘管重建术( T 糙L R ) ：俗称心胱激毙孛丁藐术。采用C 0 2 激光和激光，霹能机制是继发激光损伤弓l 起炎症反应爱魄血管再生。( 2 ) 斑管肉皮生长因子( v 嚣G F ) 治疗憔盘管生成：有簧自治疗和基因治疗两种，均可诱导血管内皮细胞的增殖和迁移。( 3 ) 自体骨骼肌成肌细胞移植引起心肌再生。( 4 ) 予缨憨移植疗法。以上方法均处于动物实验阶段，其可行性，安全性及有效性等一系列问题有待于解决。2 2 45679参考文献G h e o r 曲j a d eM ，B o n o wR o C h r o n i ch e a
12、 r tf a i l u r ei nt h eU n i t e dS t a t e s ：am a n i f e s t a t i o no f c o r o n a r ya r t e r yd i s c a s w C i r c u l a t i o n , 1 9 9 8 9 7 ：2 8 2 9T s u n yOC h e n g I s c h e m i cC a r d i o m y o p a t h y ：AH i s t o r i c a lN o t e JA mC 0 1 C a r d i o l , 2 0 0 2 , 91 5 6 4W
13、 a y n eL S u s a nI C T o i n t o n , 髓a 1 L o n g - t e r mo u t c o m ea n dt h eu s eo fr c v a s c u l a r i z a t i o ni np a t i e n t sw i t hh e a r td i s e a s e , a n dl a r g er e v e r s i b l em y o c a r d i a lp e r f u s i o nd e f e c t s A mH e a r tJ ，2 0 0 2 ，1 4 3 ：9 0 4 - 9A
14、u c a b a c hM A , S e h o d e rH ，H o hC ，e ta 1 P r e v a l e n c eo fm y o c a r d i a lv i a b i l i t ya sd e f e c t e db yp o s i t r o ne m i s s i o nt o m o g r a p h yi np a t i e n t sw i t hi s c h e m i cc a r d i o m y o p a t h y C i r c u l a t i o n , 1 9 9 9 9 9 ：2 9 2 l M a r c e
15、 l oF C a r l iD i ，F a r b o dA s g a r z a d i e ，e ta 1 Q u a n t i t a t i v er e l m i o nb e t w e e nm y o c a r d i a lv i a b i l i t ya n di m p r o v e m e n ti nh e a r tf a i l u r es y m p t o m sa f t e rr e v a s c u l a r i z a t i o ni np a t i e n t sw i mi s c h e m i cc a r d i
16、o m y o p a t h y C i r c u l a t i o n , 1 9 9 5 。9 2 ：3 4 3 6 3 4 4 4高润霖缺血性心肌病心力衰竭与血管重建术C h i nJC a r d i o l D e c e m b e r2 0 0 2 ，V o h 3 0N O 12J u l i o 气J a ek ，e ta 1 M y o c a r d i a lv i a b i l i t yd u r i n gd o b u t a m i n ee c h o c a r d i o g r a p h yp r e d i c t ss u r v i v a li np a t i e n t s1 i 也c o r o n a r ya r t e r yd i s e a s ea n ds e v e r el e f tv e n t r
