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1、中文论著摘要两种不同麻醉方法对妇科手术患者术后胰岛素抵抗的影响目的研究两种不同麻醉方法对妇科患者围术期胰岛素抵抗( R ) 的影响。方法择期妇科手术患者4 0 例，A S AI I I 级，随机分为全麻组( I 组) 和硬膜外麻醉组( I I 组) 。分别于麻醉前、术后即刻及术后2 4 小时( 空腹) 、术后7 2 小时( 空腹)测定血糖和血清胰岛素( i n s u l i n ) 浓度，计算胰岛素敏感性指数( i n s u l i ns e n s i f i 哪，I S I )用以判断患者术后m 状态。结果麻醉前各指标两组间差异无显著性( P 0 0 5 ) 。与麻醉前比较，I 组术后
2、血糖、血清胰岛素上升，I S I T 降( P O 0 5 ) ，见表l 。二、麻醉方法4患者均无术前用药。I 组患者全麻诱导用咪唑安定0 0 5m g k g 、丙泊汾2 0m g k g 、芬太尼4 9 9 k g 、琥珀酰胆碱1 5m g k g 依次静脉注射，气管插管后静脉注射维库溴铵0 1 m g k g ，行机械通气。呼吸频率1 2 m i n ，潮气量8 一1 0m l k g 。术中吸入异氟烷，间断静脉注射芬太尼和维库溴铵维持麻醉。I I 组患者于L 2 3 间隙行硬膜外穿刺，成功后每隔5 m i n 注入2 盐酸利多卡因5m l ，共1 5 m l ，使上界阻滞平面达T 8
3、T 4 。此后用0 7 5 甲磺酸罗哌卡因单次推注维持麻醉。麻醉深度使两组患者均无明显因手术操作引起的肢体挣扎、皱眉等表现，达到满意的麻醉效果。所有患者静脉输注生理盐水，根据血压波动情况控制输液速度。三、检测指标患者入手术室后，连接多功能麻醉监护仪监测无创血压( B P ) 、心率( H R ) 、心电图( E C G ) 和血氧饱和度( S p 0 2 ) 。分别在麻醉前( T o ) 、手术结束即刻( T 1 ) 、术后2 4 d 时( T 2 ) 和术后7 2 d , 时( T 3 ) 采集病人外周静脉f 1 1 5 m l ，放入B DS S T I I惰性分离胶真空采血管中，置于-
4、- 2 0 冷冻保存，再送实验室进行血浆葡萄糖浓度和血浆胰岛素浓度检测。四、血浆葡萄糖检测：使用己糖激酶法测定血浆葡萄糖：2 5 m l 静脉血，置于B DS S TI I 惰性分离胶的真空采血管中，静置后低速离心( 3 5 0 0 转分) ，取上层血清置于尖头塑料管中，在1 2 小时以内用日立7 1 7 0 A 全自动生化分析仪检测。试剂盒为法国医杰公司生产，批号为0 7 0 1 0 2 。正常参考范围：4 0 “ 6 3 8 m m o l L 。五、血浆胰岛素检测：使用化学发光免疫法检测血浆胰岛素：2 5 m l 静脉血，置于B DS S TI I 惰性分离胶的真空采血管中3 7 。C
5、水浴，温育1 0 m i n ，离心分离血清，3 5 0 0 转分，取血清置于尖头塑料管中，上机自动检测，仪器型号：西门子A D V I AC e n t a u r 全自动化学发光分析仪。正常参考范围：3 0 “ - 2 3 0 m U L 。六、m 的评估根据W H O 的定义，m 的判断是取背景人群正糖钳夹试验中葡萄糖利用率( 精确胰岛素敏感性指数) 最低的4 分位点以下为切割点。正糖钳夹技术是目前公认的测定胰岛素抵抗指数的“金标准”，但由于花费昂贵技术复杂难以被临床接受。胰5岛素敏感性指数( I S I ) 与精确胰岛素敏感性指数有很好的相关性7 1 ，故可取I s I 来判断患者术后
6、I R 的结果。利用李光伟等哪提出I S I _ l ( F I N S F P G ) 即血浆空腹血糖与胰岛素乘积的倒数来计算胰岛素敏感性指数( I S I ) ，因1 ( F I N S F P G ) 为非正态分布，故计算时取其自然对数。七、统计分析计量资料用均数4 - 标准差表示，计数资料用矛检验，计量资料采用t 检验，组间各样本比较采用方差分析及非参数检验( K - W ) ，全部统计分析用S P S S l 3 0 软件包进行统计学分析，P 0 0 5 ) ，说明二组间患者资料无明显差异，见表l表l ，一般资料2 、血糖浓度变化与T o 比较，I 组各时段F P G 均升高( P
7、3 5 时较B M I 2 3 者发生糖尿病的危险己高达4 2 1 倍，另外肥胖者高血压的患病率是非肥胖者的2 “ 3 倍【2 1 。肥胖者发生I R 机制可能与以卜因素有关：l n R 数日减少、I n R 酪氨酸激酶的异常、第二信使异常和G l u t 异常等肥胖可使脂肪组织的G l u t b 和肝葡萄糖激酶减少，此两个酶中均有胰岛素应答成分，这两个酶的减少会引起葡萄糖利用减少。另外，脂胁组织巾瘦素、F N b 和相应受体的变化也参与m的发生肥胖患者肺一胸顺应性、肺泡通气降低，肺活量和深吸气量减少，容易发生通血流比例失调、通气不足和术后肺不张等。肥胖者增J J I l M a l l a
8、 m p a t i 分级，是形成困难气道的士要原因之一。( 二) 、高脂血症高脂血症可通过脂肪毒性损害胰岛素的士要靶器官而诱导I R ，在m 状态下，脂肪细胞对胰岛素的抗脂解敏感性降低，而代偿性高胰岛素血症又使肝细胞产生L D I 和V L D L 增加，导致L D L 、T G 、T C 血症和F F A 增高。脂质代谢紊乱介导I R 的机制：抑制I N S 靶组织转运、抑制靶细胞葡萄糖转运：研究提示高脂不仅可以降低I N S 穿越内皮细胞的能力，还可通过降低胰岛素介导的靶组织血流量使相应的靶组织葡萄糖摄取减少，促进I R 形成【3 7 1 。高脂血症抑制组织对葡萄糖利用【3 8 】其一，
9、F F A 增高可以通过经典的葡萄R e s u s ，F e b r u a r y 2 0 0 6 ，V o l2 7 循环途径抑制葡萄糖氧化过程。其二，高胆固醇血症时，肌肉组织中胆醇( c h ) 沉积增加。沉积的c h仅可以增加细胞膜饱和脂肪酸含晕，影响G L u t 一4 的转位和I N S 受伴磷酸激酶的活性，加重瓜，还可以使获得性s 磷脂酰肌醇一3 激酶活性下降，细胞内G l u t 一4 向质膜转运受阻其三，F F A 可直接损伤肌肉和脂细胞G L u t - 4 基因表达而影响外周组织葡萄糖转运F F A 水平升高既可以T 扰I N S 的作用，使I N S 通过内皮细胞转运
10、减少，义可降低肝细胞埘I N S 的摄取f 3 9 1 。A 还可降低I N S 基冈启动转录因子P D X _ 一表达水平，导致B 细胞I N S 分泌障 3 9 】( 三) 、高血压高血与高胰岛素血症密切相关。高胰岛素血症导致血压增高的机制有：促进肾小管钠的重吸收、促使去甲肾上腺素释放、降低N a KA T P 酶和C a 2 +一A T P 酶活性、增强N a + 一H + 泵的活性、促使细胞内c a 2 + - _ A T P 及P H 增高和增强血管平滑肌的收缩等原发性高血压患者大多存在I R ，高胰岛素症高血乐联系有明显的家族性，且呈剂量反应关系。高胰岛索血症患者亲代中，高血压发病
11、率是健康埘照组的2 倍，父母中一方有高m 压病，其子女即使其血压正常，瓜发生率也明显高于非高血压病家族史的子女。V a n h a l a 等【删对中年高胰岛素血症和一组心血管危险凶素的关系进行研究，结果发现，高血压患存在着瓜有关的心血管危险因素比正常人高2 3 倍，只有1 3 的男性高血压和2 2 的女性高血压没有合并其他危险冈素，剩余则合并至少两个以上危险因素。有资料推荐对于I R S 患者，采用A c E - 一I 和A R E 降低血压较合适。( 四) 、冠状动脉粥样硬化性心脏病瓜患者血管内皮细胞功能失调，可能是冠心病的发生机制。内皮细胞是胰岛素重要的靶细胞，其功能失调易使管壁发生重构
12、而引起冠状动脉粥样硬化。2 型糖尿病是I R S 诊断的一个重要条件，2 型糖尿病患者冠心病的患病率较非糖尿病者高2 - - - 4 倍1 4 1 1 。冠状动脉粥样硬化患者血管弹性下降，脉压差增加，心室重构，心功能曲线下降，对血管活性物质的反应低下，术中更容易发生血压剧烈波动，致使冠状动脉供血受到影响。尤其在麻醉诱导和麻醉苏醒过程中增加心绞痛、心室墩动、心肌梗塞的发生率。对于冠心病患者，麻醉前对患者E F 、I N E D P 、C I 和冠脉造影的了解是必需的。存在冠心病的取患者非心脏手术的麻醉过程中，诱导、插管和拔管是容易发生意外的时机，适当应用B 受体阻断剂、A C E - _ I 和
13、0 【2 受体激动剂将有利于麻醉的稳。( 五) 、糖尿病糖尿病尤其是2 形糖尿病胰岛紊抵抗有密切的关系，而同时伴有肥胖则加剧了胰岛素抵抗的程度。相关分析发现抵抗素与体重指。另外糖耐量异常和衰老之间2 1有一定的关系，老年人胰岛素作用减弱，衰老伴随着l R 的出现。血浆胰岛素水平增高可使交感兴奋，年轻者由于血管弹性良好，血压不致过高，I R S 的患者中，其血糖下降必须依赖更高剂量的胰岛素，尤其在手术和麻醉过程中，原先存在糖尿和酮体尿的患者更易发生酮症酸中毒 4 2 1 。( 六) 、术后胰岛素抵抗与麻醉术后患者胰岛素敏感性下降，出现胰岛素抵抗，且手术创伤大小决定其胰岛素抵抗的时间和程度【4 3
14、 】。其原因可能与患者在围术期精神紧张、疼痛、术中知晓、创伤等应激原刺激使血中儿茶酚胺、糖皮质激素、甲状腺索、血管紧张素、抗利尿激素和内源性阿片肽等增加，从而使胰岛素释放受抑、胰岛素敏感性降低发生取。术后胰岛素抵抗影响伤口愈合、延长住院时间五、胰岛素抵抗的防治对策创伤后取处理得好坏直接关系到创伤的结局严格控制病理性高血糖能降低外科危重病人的死亡率( 一) 、碳水化合物某些研究发现术前给予碳水化合物与术前禁食相比! 能减少术后I R 的发生但S t r o m c e r 等【9 】却发现，术前饮食并不能改善术后胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖转运的减少! 不能缓解I R 的程度：甚至某些研究发现术前给
15、予葡萄糖或术前给予普食都不能减弱术后R 最近发现，术后低碳水化合物饮食能导致瓜且与年龄卧床无关究竟围手术期给予碳水化合物对瓜有何作用，还需更深入的研究( 二) 、体液因子细胞因子和受体后分子研究人员尝试用治疗剂量胰岛素来纠正烧伤引起的承却引起脂肪肝的发生，废底物循环增J J C 0 2 产生增加甚至发生肝功能衰竭，呼吸衰竭等严重并发症早期研究发现p 受体阻滞剂对烧伤后代谢功能并没有改善，但H e m d o n 等【2 l 】发现普萘洛尔，B 受体阻滞剂& 可通过上调蛋白合成相关基因来改善创伤后蛋白大量分解，并下调在糖异生及创伤后I R 发生中具有重要意义的某一酶的表达，从而改善m 出乎预料的
16、是，肾上腺素能受体激动剂对应激状态下肌肉和脂肪组织中葡萄糖和蛋白质的代谢稳定具保护作用细胞因子在瓜发生中起重要作用，针对细胞因子的治疗已成为研究的热点T N F ( I t 或T N F a 受体基因缺失可减少I R 的发生C h e u n g 等【2 2 】发现抑制T N F 0 c 的作用能改善肝脏和外周组织对胰岛素的敏感性，且骨骼肌中I R 酪氨酸磷酸化和蛋白酪氨酸磷酸酶( P T P ) 活性增强，但在肝脏中并未增强使用T N F 单克隆抗体，中和血中的T N F a 理论上应该能改善I R ，针对抵抗素的抗体也能改善创伤d i r t 2 3 】针对体液因子和细胞因子的治疗很多但必须明确的是，控制调节单个体液因子或细胞因子是不可能逆转整个局面，要重视具关键作用的细胞因子以及用整体的观点看待细胞因子网络，同时必须注意到，神经系统在I R 的发生中至关重要。通过阻断神经反射或调节垂体肾上腺轴可为创伤后取的治疗提
