《应重视对帕金森病非运动性症状的诊断与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《应重视对帕金森病非运动性症状的诊断与治疗（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中 国 现 代 神 经 疾病 杂志2 0 0 7 年2 月 第7 卷 第1 期C h i n J C o n te m p N e u r o l N e u r o s u r g , F e b r u a ry 2 0 0 7 , V o l . 7 , N o . 1 专 们 七.应重视对帕金森病非运动性症状的诊断与治疗陈生弟王刚作为典型的运动障碍性疾病 ，帕金森病 ( P a r k i n s o n d i s e a s e , P D ) 主要以经典的四大运动性症 状( 静止性震颤、 肌强直、 动作迟缓及姿势平衡障 碍) 为主要表现。然而不可忽视的是， 除运动性症状 之外，
2、绝大多数患者在疾病的中晚期均会出现包括 精神障碍、 睡眠障碍、 自主神经功能紊乱或疼痛等 在内的症候群， 即非运动性症状( n o n - m o t o r s y m p - t o m s , N M S ) 。追溯帕金森病的研究历史， 早在约 2 0 0 年前， 英国医师詹姆士 帕金森( J a m e s P a r k i n s o n ) 在 其描述帕金森病的第一篇文献中即有对患者出现 便秘等非运动性症状的记载。然而时至今 日， 相对 于运动性症状，非运动性症状无论是早期诊断、 预 防还是治疗仍处于较低水平， 既不能完全为患者甚 至临床医师所充分认识， 亦未能形成更加有效合理
3、的治疗方案，并最终成为近期影响患者生活质量， 远期直接导致患者死亡的重要因素。因此， 我们在 理解、 诊断和治疗帕金森病的同时， 在积极有效地 处理运动性症状的同时， 如何正确认识、 积极预防、 合理把握、 有效处理非运动性症状， 即成为当前帕 金森病诊断与治疗工作中的一个重点和难点问题， 它直接影响着帕金森病的总体治疗效果， 也客观地 反映出各级医师临床诊断与治疗水平的高低。一、 非运动性症状的定义、 分类及研究现状作为帕金森病症候群中一类不直接影响运动 功能的症状， 因有别于典型的运动性症状， 故称其 为“ 非运动性症状” 。非运动性症状主要包括: ( 1 ) 神 经精神症状( n e u
4、 r o p s y c h i c s y m p t o m s ) , ( 2 ) 睡眠障碍 ( s l e e p d i s o r d e r s ) , ( 3 ) 自 主神经系统症状( a u t o n o m i c s y m p t o m s ) . ( 4 ) 胃 肠道症状( 与自 主神经系统症状有 部分交叉) ( g a s t r o i n t e s t i n a l s y m p t o m s ) , ( 5 ) 感觉症状 ( s e n s o r y s y m p t o m s ) , ( 6 ) 其他症状。 每一组症状中又 可细分为诸多亚类
5、症状( 表 1 ) 。上述症状的出现和 进展， 同运动性症状一样具有其特殊的病理生理基 础。目前认为， 除黑质和纹状体结构之外的相关神作者单位: 2 0 0 0 2 5 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科， 上海交通大学医学院神经病学研究所表 1 非运动性症状的组成和分类症状分类 神经精神症状睡眠障碍自主神经系统症状胃肠道症状感觉症状其他症状亚类症状 抑郁、 焦虑、 冷漠 缺乏快感、 注意力缺陷 幻觉、 错觉 痴呆 强迫行为 不宁腿综合征( R L S ) 周期性肢体运动( P L M ) J决速眼动( R E M) 睡眠及非快速眼动睡眠行为障碍 白日嗜睡、 失眠 膀胧功能障碍( 尿频、 尿
6、急、 夜尿) 潮热多汗 体位性低血压及其引起的跌倒 J性功能障碍( 性欲亢进、 阳赓、 性激素分泌不足)流涎、 味觉减退 吞咽困难、 食管反流 恶心、 呕吐 便秘、 大便失禁疼痛 感觉异常、 嗅觉异常 疲劳 复视、 视力模糊 油脂面容 体质量降低经核团和结构的直接或间接受损是导致原发性非 运动性症状的病理基础，并且这种改变可早于黑 质、 纹状体的改变， 而继发性非运动性症状则通常 是由抗帕金森病药物的不良反应所引起。因此， 非 运动性症状既可以在疾病的早期， 先于运动性症状 出现; 也可以贯穿疾病的全过程， 重叠于运动性症 状。流行病学调查资料显示， 几乎所有帕金森病患 者都会出现不同类型不同
7、程度的非运动性症状， 其 中尤以认知功能改变、 痴呆、 幻觉、 抑郁和大小便失 禁最为常见， 并且上述症状对患者生活质量的影响 在一定程度上甚至超过了运动性症状中最为棘手 的 左旋多巴 诱导异动症 ( l e v o d o p a - i n d u c e d d y s k i n e - s i a s , L I D ) 。二、 非运动性症状的认识一 诊断一 治疗流程重视对帕金森病患者非运动性症状的诊断与 治疗， 其前提条件就是及早发现和认识非运动性症 状; 随后在此基础上， 采用相应的手段对其进行诊中国 现代神 经疾病杂志2 0 0 7 年2 月第7 卷第1 期C h i n J
8、C o n t e m p N e u r o l N e u r o s u r g , F e b r u a r y 2 0 0 7 , V o l . 7 , N o . 1断， 而后予以对症处理， 从而形成一个认识一 诊断一 治疗的完整临床流程。相对而言， “ 认识” 过程较容 易完成， 在整个非运动性症状的流程中， 仅仅起到 一个线索的作用， 通过对临床医师的继续教育和患 者的科普宣传教育往往可以收到很好的效果。然 而， 随后的“ 诊断” 过程则较为复杂， 它所牵涉的内 容包括: ( 1 ) 如何确认非运动性症状， 分清是原发性 还是继发性， 即定性问题。( 2 ) 确认后又如何量
9、化非 运动性症状并评估其严重程度， 即定量问题。前者 常可通过患者的临床表现、体征和现有的辅助检 查， 以及必要的鉴别诊断来完成; 而后者则需要借 助特殊的评价工具 量表( r a t i n g s c a l e s ) o相对于主要用于评价运动性症状的量表 帕金森病统一评价量表( t h e U n i f i e d P a r k i n s o n D i s - e a s e R a t i n g S c a l e , U P D R S ) , We b s t e r 评分等， Irm 床上 较少使用有关非运动性症状的评价量表， 已有的相 关量表的信度和效度不仅有待进一
10、步分析和验证， 而且亦无法全面覆盖所有的非运动性症状， 甚至是 某些常见症状。 值得注意的是， 新版U P D R S 已经将 包括睡眠障碍等非运动性症状纳人其评价范围， 从 单纯以评价运动性症状为主的量表转换为全面评 价包括运动性症状与非运动性症状在内的综合量 表。目前而言， 将非运动性症状评价量表实际应用 于临床工作尚存在一定难度， 相关进展还有待临床 研究和实践经验的进一步总结。最后的问题就是如何“ 治疗” ， 同运动性症状的 治疗类似，非运动性症状的治疗也以药物治疗为 主，同时辅以必要的康复治疗甚至外科手术治疗。 其药物治疗原则包括: ( 1 ) 辨证处理、 对症加减。针 对患者出现的
11、非运动性症状， 首先需要分析其与运 动性症状的关联程度及与已有抗帕金森病药物的 关系。而不应一律采用药物处理， 如某些患者的神 经精神症状在停用相关的抗帕金森病药物( 如胆碱 能受体阻断药、 金刚烷胺等) 后即可得到缓解， 因此 无须服药， 如果停用上述药物后无法缓解则需要对 症予以抗精神失常药物治疗。( 2 ) 早期服药、 改善症 状。一旦出现明确的非运动性症状， 并经过辨证分 析后确需处理则宜早不宜晚， 无须等到对患者生活质量产生明显影响时再行处理。治疗效果以改善症 状为宜。( 3 ) 权衡利弊、 调整用药。主要是抗帕金森 病药物和针对非运动性症状药物的联合应用问题， 当适量的控制运动性症
12、状的抗帕金森病药物( 如左 旋多巴等) 诱发或加重非运动性症状时， 如何处理常令临床医师进退维谷。此时应权衡利弊， 不能以 牺牲其中任何一方为代价， 而应于二者之间找到一 个“ 最大公约数” ， 通过调整药物剂量或替换药物种 类来解决。譬如， 某老年患者在多巴胺受体激动药 毗贝地尔( p i r i b e d i l ) 有效控制震颤的同时， 存在严重 的体位性低血压， 若减小剂量或停药则可导致震颤 症状加重，而其他抗帕金森病药物一时又无法替 代， 这时则首先应通过改变饮食习惯( 增加患者盐 和水的摄人量) 及物理疗法解决， 必要时可予以增 加外周血管阻力药物， 如。肾上腺素能受体激动药 米
13、多君( m i d o d r i n e ) 等对症治疗。三、 非运动性症状的医学和社会学问题非运动性症状作为一种特殊的医学现象， 单纯 从医学角度而言， 目前认为它对于帕金森病至少具 有以下意义: ( 1 )是左旋多巴疗效减退( w e a r i n g - o ff ) 现象的标志。研究显示， 非运动性症状与左旋多巴 治疗时出现的疗效减退现象密切相关， 往往患者会 在左旋多巴疗效减退的起始阶段出现包括焦虑、 肢 体针刺样麻木感、思维混乱等在内的非运动性症 状。因此， 非运动性症状在一定程度上可以作为帕 金森病病程中上述特殊症状波动的标志。( 2 ) 作为 早期发现帕金森病的重要线索。有
14、研究发现， 包括 嗅觉功能减退、 快速眼动( R E M) 睡眠行为障碍或白 日嗜睡等在内的非运动性症状， 往往在帕金森病发 病前或表现出明显运动性症状前即已出现。近期的 病理学研究揭示， 帕金森病的发病过程可大致分为 6 个阶段，其中对应于亚临床阶段的病理改变 ( 第 1 , 2 阶段)所累及的组织结构主要包括嗅球结构前 区、 迷走神经背侧运动核、 网状结构、 中缝核和蓝 斑; 这些结构受累即可产生嗅觉减退、 自主神经系 统症状、 精神失常等症状。因此， 从帕金森病的病理 演变过程， 不难发现非运动性症状可以作为发现帕 金森病的重要线索， 但若要区分特异性和非特异性 非运动性症状， 这在临床
15、实践中尚有一定困难。目 前已有采用客观检测技术手段 ( 如嗅觉诱发电位、 肛门括约肌肌电图等) 并结合各种量表评价帕金森 病高危人群可能的非运动性症状的研究， 从而早期 筛选甚至预测帕金森病患者。在从医学角度对非运 动性症状进行解读的同时， 如何从社会学角度进行 认识和理解，同样十分必要并具有重要的临床意 义。大量研究发现， 非运动性症状不仅可对患者本 人的生活质量及寿命产生重要的影响， 也可对其家 属以及整个家庭的经济产生重要影响。非运动性症中国 现代神经疾病杂志2 0 0 7 年2 月 第7 卷 第1 期C h i n J C o n t e m p N e u r o l N e u r
16、 o s u r g , F e b r u a r y 2 0 0 7 , V o l . 7 , N o . 1状中常见的神经精神症状及睡眠障碍等， 均可明显 降低患者的生活质量， 甚至波及护理者。同时， 对症 处理非运动性症状所消耗的人力、 物力资源同样是 一笔不小的“ 隐匿” 开销。虽然目 前已报道的有关帕 金森病效益一 费用成本研究鲜有核算有关非运动性 症状所消耗的资源， 但从长期的角度来看， 用于护 理患者非运动性症状的直接服务及药物康复治疗 的费用甚至有可能超过处理运动性症状所需要的 费用， 从而产生严重的经济负担。因此， 早期明确诊 断并及时治疗非运动性症状不仅对于帕金森病 自 身的进程具有重要意义， 同时也是提高患者生活质 量、 减轻患者家庭经济负担的客观需要。目前无论是帕金森病的基础研究， 还是临床实 践，重点和焦点多集中于对运动性症状的治疗， 然 而不可否认的是， 非运动性症状可以直接影响帕金 森病患者的生活质量及寿命， 并成为其疾病治疗总 体经济负担的重要组成部分， 因而对其重视的程度 应与运动性症状相同。而目前对非运动性症状认识 不足， 诊断及治疗
