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1、小儿肺炎前 言呼吸系统疾病占儿科疾病的首位，约占 儿科门诊病人的 60以上，其中以呼吸道急 性感染最为常见，死亡率高，全球每年约有 350万5岁以下儿童死于肺炎。我国卫生部统 计5岁以下儿童每年死于肺炎的约有35万人， 占全世界肺炎死亡儿童的10。 肺炎在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首 小儿呼吸系统解剖特点l上呼吸道（鼻腔短小、鼻道狭窄；鼻窦 黏膜与鼻粘膜相连续；咽鼓管宽短直水 平、喉软骨柔软富有血管淋巴组织） l下呼吸道（气管、支气管黏膜柔嫩血管 丰富；肺间质发育旺盛肺含血量多而含 气量少）l胸廓:呼吸肌发育差，纵膈周围组织松软 易纵膈移位。小儿呼吸系统生理特点l呼吸频率及节律
2、 年龄愈小，频率愈快l呼吸型 婴幼儿腹膈式胸腹式7岁后以混合式呼吸为主 l肺功能的特点 肺活量及潮气量小 呼吸储备量 小 气道阻力成人 随年龄增大递 减小儿呼吸道免疫特点非特异性和特异性免疫功能均较差l咳嗽反射及纤毛运动l肺泡巨噬细胞lTh暂时性功能低下，SIgA、IgG、IgG亚类 含量低l干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白等数量 及活性不足肺 炎( Pneumonia )肺 炎 定 义l 肺炎 是指不同病原体或其他 因素（如吸入羊水、油类或过敏 反应）等所引起的肺部炎症肺炎共同临床特点l 发 热l 咳 嗽l 气 促l 呼吸困难l 肺部固定湿罗音 肺 炎 分 类 方 法 病理分类 病因分类 病程
3、分类 病情分类 临床表现分类 感染地点分类l 病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎肺肺 炎炎 分分 类类病 因 分 类l 病毒性呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感或副流感病 毒 巨细胞病毒 肠道病毒l 细菌性肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 军团菌 厌氧菌肺肺 炎炎 分分 类类病 因 分 类l 支原体 人肺炎支原体l 衣原体 沙眼衣原体 肺炎衣原体l 真菌 白色念珠菌 隐球菌、曲菌l 原虫 卡氏肺囊虫l 其它非感染病因 吸入性肺炎（羊水、胎粪、异物 ） 过敏性肺炎肺肺 炎炎 分分 类类肺 炎 分 类l 病程分类 急性肺炎（病程1个月） 迁延性肺炎（病程13月） 慢
4、性肺炎（病程3个月）病 情 分 类l 轻症 仅有呼吸系统症状，其他仅 轻微受累，无全身中毒症状l 重症 除有呼吸道症状外，其它系统受累（循环、消化、神经等），全身中毒症状明显肺肺 炎炎 分分 类类肺 炎 分 类 临床表现分类q 典型性肺炎v 肺炎链球菌v 金黄色葡萄球菌v 肺炎杆菌v 流感嗜血杆菌v 大肠杆菌v 厌氧菌q 非典型性肺 炎 v 肺炎支原体 v 衣原体 v 军团菌 v 病毒性肺炎 v 新型冠状病毒（严重急性呼吸 道综合征 SARS ）肺 炎 分 类发生肺炎的地点分类l社区获得性肺炎（CAP）指院外或住院48小时内发生的肺炎l院内获得性肺炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎 发热
5、热型不一，多数患儿有发热，体温可高达 3940，甚至可出现热惊厥；但在新生 儿、小婴儿、营养不良与低出生体重儿可不发 热 咳嗽 频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。 新生儿口吐白沫痰 气促 发热及咳嗽后出现 全身症状 精神、食欲差、腹泻呕吐等临临 床床 表表 现现肺部湿罗音 中小水泡音、固定两肺底、脊柱旁多有的须在哭叫后深吸气末明显 呼吸困难呼吸困难 呼吸增快呼吸增快 ：40408080次次/ /分分见鼻翼扇动、口唇发绀、三凹征见鼻翼扇动、口唇发绀、三凹征临 床 表 现l 重症（除呼吸道病变表现外，还有其他系统功能障碍）l循环系统 心肌炎 心力衰竭l神经系统 脑水肿 中毒性脑病l消化系统 中毒
6、性肠麻痹 消化道出血lDIC 血压下降 皮肤黏膜胃肠道多部位出 血l抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 全身凹陷 性浮肿并 发 症1 脓胸（empyema）1 脓气胸（pyopneumothorax）1 肺大疱（pneumatocele）实验室检查l可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，ESR升高可作为病情进展的参考l腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可导致CRP升高。要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断实验室检查p住院患儿应尝试作多病原联合检测p感染病原DNAp对所有疑为细菌性
7、肺炎的患儿特别是婴幼 儿应及时送检血培养p对所有18月龄以下婴儿均应进行病毒抗原 快速检测或/和病毒分离（直接免疫荧光 法快速检测7种病毒抗原）实验室检查p采集合格痰标本作培养或涂片（合格痰标本：中性粒细胞25个/低倍视 野，上皮细胞10个/低倍视野）p胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养p部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可 行BAL或肺穿刺术送细菌培养实验室检查l20%60%病例无法作出病原学诊断，特别 在门诊就诊检查时间又有限，更难以迅速获得病原学资料l采集呼吸道痰液或咽拭子细菌培养因受较多因素影响，检测结果只能作为参考 病原学l病毒是2-3岁以下婴幼儿肺炎最常见的病原 ，单纯病毒感染占儿童
8、病原14%-35%l发展中国家以细菌感染为主，常见细菌包括 肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他 莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳 杆菌，肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终病原学l肺炎支原体 是5-15岁儿童肺炎常见 病原，约占1030%以上l沙眼衣原体 是6个月以内尤其3个月 以内小儿肺炎的常见病原之一l肺炎衣原体 多见于5岁以上，约占病 原0-20%l嗜肺军团菌 是引起重症肺炎独立病 原或混合病原病原学l儿童混合感染率约840，年龄越小，混合 感染的机率越高l双病毒或双细菌感染各占014；细菌和病 毒混合感染占330l婴幼儿混合感染多为原发病毒+继发细菌感染 ，而年长儿多为细菌性感染
9、，继发肺炎支原体 或肺炎衣原体感染病原学常见的病原体：细菌、非典型病原体与病毒l具体概括为“四菌、三体加病毒”l四菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌，少数为金黄色葡萄球菌l三体：肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体l病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病 毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒临床征象对病原学的提示细菌性感染1.腋温38.5C2.呼吸增快3.存在胸壁吸气性凹陷4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征 象6.注意可能并存其他病原感染病毒性感染l多见于婴幼儿l腋温一般 38.5C(腺病毒除外)l呼吸正常或加快l喘鸣症状常见l明显胸壁吸气
10、性凹陷l肺部多有过度充气体征l胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶 肺不张支原体肺炎l多见于学龄期儿童l多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、头痛，咳嗽症状突出l胸片无固定模式：肺间质浸润性、小叶性、 大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大，均可单独 或同时存在，还可出现胸腔积液沙眼衣原体肺炎常有非特异的断续咳嗽、无发热或仅有低热 ，细湿罗音比喘鸣多见胸片有浸润阴影，部分患儿外周血嗜酸性粒 细胞增高有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼 部粘稠分泌物史肺炎链球菌性肺炎病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织 碎屑排入气道，则可出现咳嗽。多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸 困难、胸壁吸气性凹陷和严重
11、中毒症状【II 】要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克葡萄球菌性肺炎起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显【IVb】易在短时间内形成肺脓肿早期胸片征象少，而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸 或脓气胸等流感嗜血杆菌性肺炎婴幼儿为主，起病较缓，常继发于流行性感冒常有痉挛性咳嗽或喘鸣全身症状重、中毒症状明显小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等胸片可示粟粒状阴影【III】 诊 断 |典型病例 临床上根据发热、咳嗽与呼吸 困难等急性呼吸道症状、肺部体征或胸部X 线肺实质浸润影可作出肺炎诊断|但应特别注意，婴幼儿肺炎与支气管炎有 时难以根据临床症状与体征区分 诊 断
12、|判断病情的轻重 是否合并心肌炎、心力衰竭、脑 水肿、中毒性肠麻痹、DIC等 |尽可能作出病原学诊断 细菌性、病毒、支原体、衣原体等|若为反复发作，还应尽可能明确导致反复 感染的原发疾病或诱因 反复肺炎的基础病变l免疫缺陷病 l先天性支气管肺发育不良 l先天性气道畸形 l先天性心脏畸形 l原发性纤毛运动障碍 l囊性纤维性变 l气道内阻塞或管外压迫 l支气管扩张 l反复吸入 l严重贫血、重度营养不良治 疗l护理 要保持病室安静和整洁，室内经常通风换气，以保持空气清新，注意室内空气温度和湿度（室温20左右，相对湿度以60%为宜）对症l氧疗l退热l止咳、祛痰，保持气道通畅 及时清理呼 吸道，引流痰液
13、（雾化 吸痰）l解痉平喘l纠正水和电解质紊乱l并发症治疗l氧疗-是维持正常生理功能，纠正缺氧 的重要手段l缺氧的患儿不一定出现紫绀，但应注意烦 躁不安可能是缺氧的一种表现。若患儿血 氧饱和度92%，应考虑给氧。进行氧疗 的患儿，必须监测血气分析、呼吸、心率 、体温等指标 l常用氧疗方法： （1）鼻导管法（2） 面 罩给氧法（3）头罩给氧（4）鼻塞法呼吸 道持续正压给氧法（CPAP）液体支持治疗l一般患儿可口服保持液体入量，不需要静 脉输液 l对于进食困难儿童，可静脉补充液体，总 液量以60-80mL.kg-1.d-1为宜 l高热及喘憋严重或微循环功能障碍的患儿 ，因不显性失水较多，总液量可适当
14、偏高 l一般可选用1/4-1/5张含钠液，静滴速度 应控制在5mL.kg-1.h-1以下营养支持l体内能量消耗过多也可导致营养不良，进 一步使肺通气功能和机体免疫功能下降， 患儿易发生二重感染及全身衰竭l营养状态的下降，往往影响着临床治疗的 过程免疫支持治疗l丙种球蛋白-除可封闭或中和细菌产生 的毒素及促进溶菌作用外，同时可通过 IgG Fc段激活巨噬细胞以清除病毒，能迅 速提高患儿血液中IgG水平，增强机体内 抗感染能力和调理能力，有免疫替代和免 疫调节的二重治疗作用 重症肺炎400mg/kg.d，3-5d糖皮质激素的应用l一般肺炎不需应用激素，但肾上腺皮质激 素能抑制病原体毒素反应，减轻炎
15、症渗出 ，改善全身中毒症状，对于重症肺炎、中 毒症状严重、休克、中毒性脑病或支气管 痉挛明显（喘憋较甚者），可短期使用， 通常在有效抗生素应用的情况下给予，用 药一般不超过3-5dl可选用甲强龙2mg/kg静滴或地塞米松 0.5mg/kg/d 静滴或泼尼松1-2mg/kg/d口服治疗并存疾病及并发症佝偻病、贫血、营养不良脓胸、脓气胸，抽气排脓及胸腔闭式 引流肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病、稀释性低钠血症物理治疗病程迁延不愈或肺部罗音消散较慢，可选 用局部物理疗法以促进炎症的吸收。方法 有局部使用微波、超短波或红外线照射， 每天1次，7-10d为一个疗程病原治疗抗病原治疗需要考虑的问题：l 使用指征 l 选择药物和剂量 l 使用途径和方法 l 疗程l 药物联合治疗l 药物对机体不良作用l 用药依从性l抗病毒治疗P 病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效P 干扰素 合胞病毒肺炎有效P 更昔洛韦 巨细胞病毒有效一般性支持治疗、对症治疗和加强护理等，特异性的病因治疗有限病原治疗病
