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1、 关于对全市城镇职工基本医疗保险工作情 况的调查报告 市人大常委会调查组主任、副主任、秘书长、各位委员：根据市人 大常委会 2009 年工作要点安排，3 月 10 日至 3 月 17 日，市人大常 委会组成调查组，对全市城镇职工基本医疗保险工作进行了调查。 调查组听取了市劳动和社会保障局、市财政局、市地税局关于职工 基本医疗保险工作情况的汇报，到 XX 县、XX 县进行了调研，召开 了市太和医院、人民医院、中医院、妇幼保健院四家市直医院负责 人及患者代表座谈会，调阅了其他县、市的自查报告。3 月 17 日， 调查组召开会议汇综有关情况，形成了反馈意见，向市人民政府予 以了反馈。现将调查情况报告
2、如下：一、全市城镇职工基本医疗保 险的基本情况和主要工作全市城镇职工基本医疗保险制度，自 2000 年实施改革以来，在市政府的正确领导和社会各界的关心支持下， 按照“广覆盖、低水平、收支平衡、略有结余”的原则，不断调整 完善政策，着力拓宽参保范围，强化基金征收管理，不断改进工作 方法，确保了医保基金安全有效运行，为广大参保职工构筑了一个 安全有力的医疗保险平台，为十堰经济社会发展做出了应有的贡献。 截止 2008 年底，全市职工基本医疗保险参保 395571 人（不含东汽 参保职工 10 万余人），其中城区参保 166825 人。全市有医保定点 零售药店 181 家、医疗机构 161 家。20
3、08 年，全市基本医疗保险基 金收入 36737 万元，支出 24300 万元，结余 12437 万元，医保统筹 基金历年累计结余 33462 万元。其中城区当年收入 22459 万元，当 年支出 12545 万元，当年结余 9914 万元，统筹基金历年累计结余 25668 万元（包括改制企业按职工 10 年余命一次性缴费余额 2046 万元，2008 年应支未付医疗费 1586 万元，中央财政划拨关闭破产 企业退休职工医保费 2322 万元，参保单位预交 2009 年医保费 1973 万元，实际城区统筹基金历年累计结余 17741 万元），人均结余 1063 元，在全省市州中处于中上水平。（
4、一）以职工基本医疗保险 为主体，建立多层次广覆盖的医疗保障体系。科学制定城镇职工基 本医疗保险实施办法。国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制 度的决定下发后，市政府根据本地实际，结合湖北省城镇职工 基本医疗保险制度总体规划要求，于 2000 年 1 月 1 日，正式出台 实施了XX 市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）， 确立了我市的城镇职工基本医疗保险制度。此后，又根据经济社会 发展变化和职工群众不断增长的医疗服务要求，相继对职工基本医 疗保险制度进行了调整完善。2003 年，制定下发了关于调整十堰 城区基本医疗保险起付标准意见的通知，降低了参保患者住院起付线标准，由最初住院个人起付
5、700 元降至 600 元；2007 年，下发 了关于调整十堰城区基本医疗保险住院医疗费支付比例的通知， 参保患者住院医疗费报销比例统一提高 2%；下发了关于调整参保 职工住院乙类药品和部分付费项目自付比例的通知，乙类药品和 部分付费项目自付比例从原来的 15% 降至 8%； 2008 年，下发了 关于调整十堰城区基本医疗保险最高支付限额的通知，最高支 付限额由 28000 元调整提高为 35000 元。实施了职工大病医疗救助。 出台了XX 市城镇职工大病医疗救助暂行办法，解决参保大病 患者医疗费用超出医保报销封顶线后不能报销的问题。参加大病医 疗救助个人每年缴费 80 元，可享受年度内住院费
6、用在基本医疗保险 封顶线 3.5 万元以上至 15 万元以内 80的报销待遇，并且每增加一 年缴费年限，大病报销总限额增加 5 万元。大病医疗救助办法从 2001 年起执行，连续缴费至今的参保人员，可报销住院费用上限为 55 万元，解除了大病患者不敢医治的问题。对慢性病患者门诊购药 提供了补贴。出台了XX 市基本医疗保险参保职工慢性病门诊治 疗费用管理试行办法，用于解决参保职工慢性病患者长期门诊医 疗费用得不到报销的问题。城镇职工基本医疗保险的参保人员如患 有慢性疾病，不需住院但需要长期服药治疗的，可享受每月 200-500 元的慢性病门诊补贴。解决了国有困难企业退休人员参保问题。 2006
7、年,出台了XX 市国有困难企业退休人员参加医疗保险的实施 办法，将市国资委认定、2005 年底以前的国有困难企业退休人员 19753 人全部纳入医保，解决了这类人员多年来无法解决的医疗保 障问题。解决了灵活就业人员和农民工参保问题。2003 年,出台了 城镇个人基本医疗保险办法，使得在我市居住的 6 周岁以上公 民均可参加城镇职工基本医疗保险，同等享受城镇职工医保待遇， 保障了灵活就业人员和城镇个人的医疗需求。截止 2008 年底，全市 灵活就业人员参保 23922 人（其中城区 17194 人）。2006 年,出台 了XX 市农民工参加基本医疗保险暂行办法，解决了 24902 名 农民工（其
8、中城区 6517 人）在城镇务工期间的医疗保险问题。 2007 年，出台了城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办 法，所有城镇低保对象 87660 人（其中城区 21654 人）不需缴费 全部被纳入医保。稳步推进了公务员医疗补助。2001 年，出台了 XX 市城区国家公务员实行医疗补助的意见，原享受公费医疗 人员，在享受职工基本医疗保险的同时，再按个人年工资总额的 3.5%由 财政和单位缴费，其中 50%补助个人帐户，50%统筹使用。参保患 者住院费用在基本医保中核销后，还可再报 15%。同时规定有条件 的企业可按上述标准缴费，享受同等待遇，较好地解决了原享受公 费医疗人员待遇落差过大的问
9、题。（二）坚持应保尽保、应收尽收，保险基金扩面征缴工作得到加强。多措并举抓扩面。一是宣传政策 促扩面。利用每年年终审核的机会，积极宣传职工基本医疗保险制 度的必要性和优越性，以提高参保单位和个人的思想认识，变制度 要求为大家的自觉行动。二是明确指标定责任。将各单位的新增扩 面任务指标化，主要领导负总责，分管领导具体抓，单位职工进行 监督，年终进行考核。三是部门联动强带弱。劳动和社会保障、地 税、工商等部门互通情报、联合行动，方式上实行“五险一单” （指养老、医疗、工伤、生育、失业五个险种在一张核定缴费单上） 稽核征收，捆绑扩面。四是加大投入保弱势。按国家政策规定，采 用财政补贴的办法，解决了国
10、有关闭破产和困难企业退休人员、低 保对象、重度伤残人员等弱势群众的参保问题。专业征缴保收率。 根据省人民政府关于全省社会保险费改由地方税务机关征收的通 知精神，从 2001 年 7 月 1 日起，全市基本医疗保险费由原来的医 保经办机构征收改由地税局征收，征缴力度得到加强。2005 年至 2008 年，全市累计征收入库职工基本医疗保险费 107459 万元，其 中城区 64323 万元，年征缴率均超过 90%。在核定征收工作中，对 已申报核定而没有及时缴费的单位及参保人，采用上门催缴或下达 催缴书、以及停止医保服务的办法进行催缴，较好地解决了欠缴问 题。为了方便个人交费，从 2008 年 9
11、月开始，委托市工行所属营业 网点办理城区城镇职工个人基本医保交费业务，为参保人提供了便 利。（三）科学管控、强化监督，确保医保基金运行安全。一是建 立了科学的基金内部管控机制。按照“核定的不收钱、收钱的不用 钱、用钱的不管钱”的机制进行科学管控，规避了基金使用权力集 中、支出容易失控的风险。二是强化了外部监督。建立了社保基金 年审制度和基金预警监测系统。积极参加全省每年一次的社保基金 自查互查审计活动；聘请了社会监督员，设立了投诉和举报信箱， 对医保工作特别是医保基金管理使用情况进行监督；每月分析基金 收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现基金运行中 的问题。（四）完善措施、加强管理
12、，着力规范医疗服务行为。一 是完善政策管理体系。出台了 XX 市职工医保定点医疗机构、定点 零售药店管理办法和考核评分细则，实现了对“两定机构”的量化 管理、动态管理，规范了医疗服务行为。同时，出台了XX 市成 建制外设办事机构人员医疗保险管理办法、XX 市城镇职工基 本医疗保险转诊就医管理办法，对外设办事机构人员异地就诊的 医疗和报销程序、职工转诊程序和转诊后的医疗费用核销问题做出 了规定。二是以职工基本医疗保险政策规定的“三大目录”（服务 项目、诊疗项目、药品目录）为依据，规范了职工医疗保险的服务 项目。三是对“两定机构”全面推行协议管理。采用医保经办机构与医保定点医院、定点药店（“两定机构”）签订医疗服务协议的 方法，明确甲乙双方的责任、明确医疗服务项目和服务质量、明确 费用结算方式和标准，以协议管理方式来实现对定点医疗机构的监 督和约束。采用“一跟踪、二核对、三审批、四抽查、五相符”的 方式，对参保职工住院情况进行监管，确保参保患者住院卡与人相 符、人与病相符、病与药相符、药与价相符、价与费相符，尽可能 杜绝医保服务违规行为。 12
