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1、1 1社区社区2 2型糖尿病患者健康管理服型糖尿病患者健康管理服 务规范的实践探索及修改建议务规范的实践探索及修改建议重庆市南岸区龙门浩街道重庆市南岸区龙门浩街道 社区卫生服务中心社区卫生服务中心 张玮张玮2 2重庆市南岸区龙门浩街道社区 卫生服务中心基本情况（一）辖区面积：辖区面积：1.49平方公里平方公里下设居委会：下设居委会：5个个常住居民家庭：常住居民家庭：11296户户居民人口：居民人口：3.2万人万人重庆市南岸区龙门浩街道社区卫重庆市南岸区龙门浩街道社区卫 生服务中心基本情况（二）生服务中心基本情况（二）1、业务用房、业务用房2200平方米平方米 2、在岗职工、在岗职工120人，其
2、中专技人员人，其中专技人员56人。全人。全 科医生科医生18 人人 3 3、中心为、中心为、中心为、中心为20092009年社区卫生服务适宜技术试点推年社区卫生服务适宜技术试点推年社区卫生服务适宜技术试点推年社区卫生服务适宜技术试点推 广应用单位广应用单位广应用单位广应用单位 4 4、20112011年完成创建全国示范社区卫生服务中心年完成创建全国示范社区卫生服务中心年完成创建全国示范社区卫生服务中心年完成创建全国示范社区卫生服务中心 的工作的工作的工作的工作中心大门门诊大厅常务副区长、区医改领导小组组长多次组织常务副区长、区医改领导小组组长多次组织发改委、财政、编办、人力社保、卫生等部门会发
3、改委、财政、编办、人力社保、卫生等部门会议，专题研究部署工作，要求各部门各司其职，认议，专题研究部署工作，要求各部门各司其职，认真调查研究。真调查研究。以综合改革为手段以综合改革为手段以综合改革为手段以综合改革为手段以强化投入为保障以强化投入为保障以强化投入为保障以强化投入为保障促进基层医疗卫生机构的持续健康发展促进基层医疗卫生机构的持续健康发展，方便方便工作场景 糖尿病目前已成为继肿瘤和心血管疾病后糖尿病目前已成为继肿瘤和心血管疾病后 第三大非传染性疾病第三大非传染性疾病 20122012年年重庆市成年人重庆市成年人2 2型型糖尿病的患病率为糖尿病的患病率为 9.45%9.45%，据此估算：
4、我辖区糖尿病患者约，据此估算：我辖区糖尿病患者约 21162116人。人。7 78 8主要内容主要内容主要内容主要内容规范化管理的措施规范化管理的措施1主要成效主要成效2存在的问题和建议存在的问题和建议39 9糖尿病患者社区规范化管理依据糖尿病患者社区规范化管理依据 国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年年年年 版）版）版）版）2 2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者型糖尿病患者健康管理健康管理服务规范服务规范1010规范化管理的措施规范化管理的措施建立居民 健康档案糖尿病糖尿
5、病 社区规范化管理社区规范化管理糖尿病病人 社区管理居民健康教育1111建立居民健康档案途径建立居民健康档案途径上门上门义诊义诊 健康教育健康教育 讲座讲座健康体检健康体检社区宣社区宣 传传门诊和住院就医门诊和住院就医建立健康档案健康档案的整理、录入1414健康教育内容健康教育内容健康教育内容健康教育内容糖尿病基本知识糖尿病基本知识糖尿病并发症糖尿病并发症糖尿病自我管理糖尿病自我管理生活方式指导生活方式指导 合理饮食 适量的运动 心理疏导 干预有关危险因 素规范化管理的规范化管理的 要求要求规范药物治疗规范监测内容规范自我管理方法什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病控制目标糖尿病控制目标健康教育
6、健康教育规范规范化管理化管理-全科全科团队团队的的管理管理 模式模式 由由全科医生、公卫医生、社区全科医生、公卫医生、社区护士护士5-8人人组组 成成 团队长由团队长由中心中心主任聘任主任聘任，团队团队成员成员由团队由团队 长聘任长聘任全科全科团队团队的工作的工作内容内容: 开展健康咨询开展健康咨询，健康教育健康教育、上上门门出诊出诊、建、建立立 健康档案健康档案，孕产妇孕产妇、0-6岁儿童保健岁儿童保健、社区、社区 慢性慢性病病管理等管理等。全科全科团队团队1818糖尿病病人社区规范化管理糖尿病病人社区规范化管理做好三个环节做好三个环节评估分类处理1919主要内容主要内容主要内容主要内容规范
7、化管理的措施规范化管理的措施1主要成效主要成效2存在的问题和建议存在的问题和建议32020糖尿病社区规范化管理的主要成糖尿病社区规范化管理的主要成 效（一）效（一）新建健康档案数326人 累计发现病人数1773人200920102011糖尿病病人建立健康档案糖尿病病人建立健康档案糖尿病病人建立健康档案糖尿病病人建立健康档案 情况情况情况情况新建健康档案数648人 累计发现病人数1468 人新建健康档案数新建健康档案数198人人 累计发现病人数累计发现病人数1984人人2121糖尿病社区规范化管理的主要成糖尿病社区规范化管理的主要成 效（二）效（二）01000020000300004000050
8、00060000700008000090000100000糖尿病就诊人次 全年门急诊人次糖尿病就诊人次 全年门急诊人次2009 2010 20112222糖尿病患者社区规范化管糖尿病患者社区规范化管糖尿病患者社区规范糖尿病患者社区规范化管化管 理的成果（三）理的成果（三）理理的成的成果果（三三）有规律的进行 每月至少一次1健康教育能力 提高2糖尿病筛查及 并发症发现能 力增强，病人 的就医依从性 提高人群主动筛查、 主动体检的 意识增强。3糖尿病规范管 理率增加提高到71.2%糖尿病患者社区规范化管理的成糖尿病患者社区规范化管理的成糖尿病患者社区规范糖尿病患者社区规范化管理化管理的成的成 果（
9、四）果（四）果果（四四） 患者满意度增高：患者满意度增高：20082008年为年为72.5%72.5%，20122012 年达到年达到9898- -100%100% 患者糖尿病知晓率、治疗率、控制率提高患者糖尿病知晓率、治疗率、控制率提高 20082008年年35.5% 28.9% 20.1%35.5% 28.9% 20.1% 20122012年年78.2% 71.2% 51.3%78.2% 71.2% 51.3%23232424主要内容主要内容主要内容主要内容规范化管理的措施规范化管理的措施1主要成效主要成效2存在的问题和建议存在的问题和建议3工作中存在的问题、建议一空腹血糖受损和糖耐量减低
10、被称为糖尿 病前期，提示有远期发展为糖尿病的风险 。试验显示：通过干预可以预防或推迟糖 尿病的发生，将3年后风险降低58%。 建议强化糖尿病前期人群干预工作中存在的问题、建议二血糖控制率要求达到50%以上，空腹血糖控 制满意7.0mmol/L难度大，缺乏评估糖尿 病管理的全面性 建议增加A1C指标检测，血糖控制目标应采 用个体化原则，部分患者适当放宽空腹血 糖及A1C指标。工作中存在的问题、建议三患者多为老年人，文化程度低、理解 力差、沟通困难、依从性差，无法完全识 别糖尿病的并发症及药物的副作用 建议强化糖尿病自我管理教育（DSME ）并引入糖尿病患者的家庭成员教育2828工作中存在的问题、建议四建议增加糖尿病患者的心理评估与治疗建议增加糖尿病患者的心理评估与治疗 ADAADA（美国糖尿病协会）认为：（美国糖尿病协会）认为： 心理学和社会状态的评估应始终是糖尿病治疗的心理学和社会状态的评估应始终是糖尿病治疗的 一部分一部分 对患者进行心里筛查和随访对患者进行心里筛查和随访 当自我管理较差时，考虑筛查抑郁和糖尿病相关当自我管理较差时，考虑筛查抑郁和糖尿病相关 的压抑、焦虑、饮食障碍及认知障碍等心理问题的压抑、焦虑、饮食障碍及认知障碍等心理问题感谢聆听!
