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1、腰腿痛腰腿痛n n患者患者. .男性男性.62.62岁岁. .公务员已退休公务员已退休 。n n反复腰痛五年余，伴左髋不适行反复腰痛五年余，伴左髋不适行 走不利四个月。走不利四个月。n n不吸烟，少量饮酒，不上瘾。不吸烟，少量饮酒，不上瘾。n n患者五年前开始出现腰部酸胀不适，患者五年前开始出现腰部酸胀不适， 久坐后不能立即站起，需扶案借力方久坐后不能立即站起，需扶案借力方 能站起，但平日行走、工作、晨练均能站起，但平日行走、工作、晨练均 未受明显影响。未受明显影响。n n八个月前外出旅游后出现腰骶部胀痛八个月前外出旅游后出现腰骶部胀痛 加重，并伴左髋外侧、大腿内侧及腹加重，并伴左髋外侧、大腿
2、内侧及腹 股沟部麻痛，行走不利，劳累后加重股沟部麻痛，行走不利，劳累后加重 ，卧床休息后可以缓解。，卧床休息后可以缓解。n n曾在外院就诊，予以腰椎曾在外院就诊，予以腰椎MRIMRI检检 查，显示查，显示L34L34、L45L45椎间盘轻度膨椎间盘轻度膨 出，进行骨盆牵引治疗，无明显出，进行骨盆牵引治疗，无明显 疗效。疗效。n n推拿针灸治疗虽能缓解症状，但推拿针灸治疗虽能缓解症状，但 一停止治疗，症状随即再次出现一停止治疗，症状随即再次出现 。查体查体n n脊柱无侧弯脊柱无侧弯, ,生理弧度存在生理弧度存在n n腰腰3/4 3/4 、腰、腰4/54/5棘突间深压痛叩棘突间深压痛叩 击痛阳性击
3、痛阳性n n双下肢直腿抬高试验阴性双下肢直腿抬高试验阴性n n双下肢无明显感觉障碍双下肢无明显感觉障碍n n下肢肌力下肢肌力5 5级，病理反射未引出级，病理反射未引出腰椎正侧位腰椎正侧位X X线表现线表现腰椎过伸过屈侧位腰椎过伸过屈侧位X X线表现线表现腰椎腰椎MRIMRI表现表现(T1(T1像像) )腰椎腰椎MRIMRI表现表现( (矢状位矢状位T2T2像像) )腰椎腰椎MRIMRI表现表现( (横断面横断面) )n n因患者有左髋部不适，腹因患者有左髋部不适，腹 股沟部压痛，左髋活动部股沟部压痛，左髋活动部 分受限，行走不利，疑为分受限，行走不利，疑为 股骨头坏死，但予以骨盆股骨头坏死，但
4、予以骨盆 平片和平片和MRIMRI检查，未见影像检查，未见影像 学上有股骨头坏死的迹象学上有股骨头坏死的迹象 。骨盆平片表现骨盆平片表现髋关节髋关节MRIMRI表现（冠状面）表现（冠状面）髋关节髋关节MRIMRI表现（横断面）表现（横断面）n n予以口服通络开痹片（主要成分是予以口服通络开痹片（主要成分是 马钱子）和金天格胶囊（主要成分马钱子）和金天格胶囊（主要成分 是人工虎骨粉）。是人工虎骨粉）。n n两药配合使用一周后，疗效明显，两药配合使用一周后，疗效明显， 强于针灸推拿治疗的疗效，可以恢强于针灸推拿治疗的疗效，可以恢 复日常工作和生活。复日常工作和生活。n n服药一个月半月，腰腿痛的症
5、状完服药一个月半月，腰腿痛的症状完 全消失，但如果停药一周后即又会全消失，但如果停药一周后即又会 出现服药前的症状。出现服药前的症状。n n三个多月前在手术室三个多月前在手术室C C型臂影像增强器型臂影像增强器 透视定位下行左侧腰透视定位下行左侧腰2 2神经根封闭阻滞神经根封闭阻滞n n阻滞后腰痛症状及左腹股沟、左臀部阻滞后腰痛症状及左腹股沟、左臀部 症状消失症状消失, ,左大腿外侧仍稍感麻木左大腿外侧仍稍感麻木, ,但但 较前明显缓解较前明显缓解n n至今已过百日而未复发，自我感觉良至今已过百日而未复发，自我感觉良 好，对疗效满意，从而拒绝原计划进好，对疗效满意，从而拒绝原计划进 一步进行椎
6、间盘造影检查一步进行椎间盘造影检查诊断性治疗及疗效诊断性治疗及疗效腰腰2 2神经根阻滞前神经根阻滞前左第左第1212肋肋左腰2横突腰腰2 2神经根阻滞后神经根阻滞后诊断诊断? ? ? ? ? ? n n腰椎管狭窄症？腰椎管狭窄症？n n股骨头无菌性坏死？股骨头无菌性坏死？n n腰椎间盘源性腰痛腰椎间盘源性腰痛? ?n n腰椎关节突源性腰痛腰椎关节突源性腰痛? ?n n还是其它诊断还是其它诊断? ?讨论讨论n n对于年龄较大的腰痛病人对于年龄较大的腰痛病人, ,其其椎间椎间 盘源性腰痛盘源性腰痛诊断应较为慎重诊断应较为慎重, ,要与要与 关节突源性腰痛关节突源性腰痛进行鉴别。进行鉴别。n n关节
7、突关节封闭是一个不错的选择关节突关节封闭是一个不错的选择 , ,老年病人椎间盘广泛多节段退变老年病人椎间盘广泛多节段退变, , 给椎间盘造影节段选择带来困难。给椎间盘造影节段选择带来困难。n n文献报道椎间盘源性腰痛主要通过文献报道椎间盘源性腰痛主要通过 腰腰2 2神经根传入神经根传入, ,腰腰2 2神经根阻滞是神经根阻滞是 椎间盘源性腰痛特异性的诊断试验椎间盘源性腰痛特异性的诊断试验 , ,同时也具有一定的治疗作用。同时也具有一定的治疗作用。n n该病人我们予选择性左腰该病人我们予选择性左腰2 2神经根封神经根封 闭阻滞后，腰痛症状、左腹股沟、闭阻滞后，腰痛症状、左腹股沟、 左臀部酸痛麻木消
8、失。所以该病人左臀部酸痛麻木消失。所以该病人 诊断考虑椎间盘源性腰痛。诊断考虑椎间盘源性腰痛。n n因关节突关节双重神经支配，如果因关节突关节双重神经支配，如果 一个关节突关节退变引起疼痛，在一个关节突关节退变引起疼痛，在 治疗上就要同时处理其上、下关节治疗上就要同时处理其上、下关节 ，才能产生良效。因此可排除关节，才能产生良效。因此可排除关节 突源性腰痛。突源性腰痛。n nNakamuraNakamura等对等对3333例腰椎间盘源性腰例腰椎间盘源性腰 痛进行研究发现选择性封闭腰痛进行研究发现选择性封闭腰2 2神神 经根可使腰痛症状缓解或消失。经根可使腰痛症状缓解或消失。n n但无法缓解腰椎
9、间盘突出症的坐骨但无法缓解腰椎间盘突出症的坐骨 神经痛症状。神经痛症状。n n因此选择性封闭双侧腰因此选择性封闭双侧腰2 2神经根能神经根能 够区分腰痛来源够区分腰痛来源, ,不失为诊断椎间不失为诊断椎间 盘源性腰痛的另一种选择。盘源性腰痛的另一种选择。n n因此该病人诊断我们考虑椎间盘因此该病人诊断我们考虑椎间盘 源性腰痛。源性腰痛。n n遗憾因该病人拒绝做进一步的椎遗憾因该病人拒绝做进一步的椎 间盘造影检查间盘造影检查, ,故无法对病人进故无法对病人进 一步明确诊断及责任椎间盘定位一步明确诊断及责任椎间盘定位 。n n当然目前椎间盘造影及疼痛诱发试当然目前椎间盘造影及疼痛诱发试 验仍是腰椎
10、间盘源性腰痛诊断的验仍是腰椎间盘源性腰痛诊断的“ “金金 标准标准” ”。n n但其价格偏高，心理因素对评价椎但其价格偏高，心理因素对评价椎 间盘造影结果影响较大。间盘造影结果影响较大。n n因此，我们认为在没有更确切的诊因此，我们认为在没有更确切的诊 断标准出现之前，诊断腰椎间盘源断标准出现之前，诊断腰椎间盘源 性腰痛应结合多种已知的诊断方法性腰痛应结合多种已知的诊断方法 。感谢各位光临指正感谢各位光临指正典型椎间盘源性腰痛典型椎间盘源性腰痛MRIMRI表现表现黑间盘HIZ椎间盘表现造影椎间盘表现造影n n什么是什么是“ “腰椎间盘源性腰痛腰椎间盘源性腰痛” ”, ,截至目前尚无统一和截至目
11、前尚无统一和 明确的定义明确的定义, ,诊断标准也无法统一诊断标准也无法统一. .n n相对的诊断标准为相对的诊断标准为: :n n(1)(1)严重腰痛持续严重腰痛持续6 6个月以上个月以上, ,保守治疗最少保守治疗最少4 4个月无效个月无效; ;n n(2)(2)椎间盘造影阳性椎间盘造影阳性, ,即造影显示椎间盘结构有退变即造影显示椎间盘结构有退变, ,诱发痛诱发痛 与平时痛类似或完全一致与平时痛类似或完全一致. .有一阴性对照椎间盘有一阴性对照椎间盘n n(3)(3)影像学显示无明显的神经根受压、节段性不稳影像学显示无明显的神经根受压、节段性不稳, ,除外腰椎除外腰椎 肿瘤、炎症等导致腰痛
12、的其它疾病肿瘤、炎症等导致腰痛的其它疾病n n(4)(4)关节突关节封闭除外关节突关节退变引起的疼痛关节突关节封闭除外关节突关节退变引起的疼痛n n关节突源性腰痛关节突源性腰痛临床特征临床特征: :n n腰部腰部深位酸痛深位酸痛, ,不易指出痛点不易指出痛点; ;腰椎牵涉痛腰椎牵涉痛不会超不会超 过膝关节过膝关节. .腰椎第腰椎第2 2、第、第3 3椎间关节产生的牵涉痛椎间关节产生的牵涉痛, , 可在腹股沟前部位可在腹股沟前部位; ;腰下部关节病腰下部关节病, ,疼痛多在臀后疼痛多在臀后 和大腿后部和大腿后部, ,椎间关节注射封闭阻滞可作为诊断治椎间关节注射封闭阻滞可作为诊断治 疗手段疗手段. .但因每一椎间关节均为双重神经支配但因每一椎间关节均为双重神经支配, ,因因 此如果一个椎间关节引起的疼痛此如果一个椎间关节引起的疼痛, ,在治疗上就要同在治疗上就要同 时处理其上时处理其上、下关节下关节, ,才会产生良效才会产生良效. .
