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1、胆道疾病病人的护理上海交通大学护理学院 吴蓓雯解剖概要 胆道系统 肝内胆道系统 肝外胆道系统 起于肝内毛细胆管 开口于十二指肠乳头 肝内胆管系统 肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管肝内左、右肝管 肝外胆管系统肝内左、右肝管肝外左、右肝管肝总管胆囊管解剖概要胆总管主胰管十二指肠乳头 胆总管长79cm直径0.60.8cm胆总管分为四段胆总管与主胰管汇合成共同通道膨大成乏特壶腹（周围有Oddi 括约肌） 开口于十二指肠乳头解剖概要 胆囊位于肝脏脏面胆囊窝内呈梨形，容积4060ml分为底、体、颈三部分Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）解剖概要 胆囊管由胆囊颈延伸形成与肝总管汇合由肝
2、总管、胆囊管与肝脏下缘构成胆囊三角，为手术时易误伤的部位解剖概要解剖和生理概要 生理功能分泌胆汁贮存胆汁浓缩胆汁输送胆汁生理功能 胆汁的生成: 8001200ml/天（胆管） 胆汁的生理功能 乳化脂肪/协助脂溶性维生素的吸收/抑制肠内致病菌生长和内毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/中和胃酸 胆汁分泌的调节 神经调节：迷走神经和交感神经内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的促胰素和促胆囊收缩素胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛及胰液分泌生理功能 胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆盐池的稳定正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱按一定比例形成微胶粒溶
3、液。生理功能胆道疾病特殊检查及护理B型超声检查 胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位口服法胆囊造影 检查胆囊的形态、功能及有无结石 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝胆囊 X线下显影 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻严重肝功能损害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用静脉胆道造影 目的诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化 造影剂 人体 随肝脏分泌入胆道X线下显影 缺点：显影率低基本被PTCD、ERCP取代腹部X线平片 仅15胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低 不作为临床的常规检查经皮肝穿剌胆管造影：PTC
4、 目的了解胆道梗阻情况及病变部位必要时可行置管引流（PTCD） X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入肝胆管 造影剂注入胆道 显影 有创性顺行性胆道造影方法 并发症：胆漏、出血和胆道感染 检查前准备 监测出、凝血时间普鲁卡因、碘过敏试验检查前预防性应用抗生素术前晚服缓泻剂，术晨禁食对有出血倾向者，需及时纠正经皮肝穿剌胆管造影护理 检查中护理 合理放置体位肋间穿刺：仰卧位腹膜外穿刺：俯卧位指导患者保持平稳呼吸（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理 检查后护理 平卧46小时严密观察腹部体征和生命体征对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理 目 的诊断
5、胆道及胰腺疾病收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查用于治疗：鼻胆管引流、oddi括约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等内镜逆行胰胆管造影：ERCP内镜逆行胰胆管造影：ERCP 机制：纤维十二指肠直视下 通过肝胆管 造影剂注入胆道 显影 并发症 急性胰腺炎 胆管炎内镜逆行胰胆管造影：ERCP 检查前准备检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱 检查中护理指导患者深呼吸并放松出现异常应及时终止操作 检查后护理2小时后可进食观察体温和腹部体征术中及术后胆道造影 术中胆道造影经胆囊插管至胆总管或经T管作造影 术后胆道造影拔除T管前常规经T管作胆道造影 护理造影后，将T管连接引流袋、开放引 流2
6、4小时以上，以排出造影剂。遵医嘱使用抗菌药纤维胆道镜检查 术中胆道镜通过胆总管切口或胆囊切口经胆囊管插入胆道镜进行检查和治疗操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症纤维胆道镜检查 术后胆道镜经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗术后单纯胆道镜检查（在术后4周）术后胆道镜取石（在术后6周）检查后观察腹部体征、生命体征及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等胆道系统其它检查方法 放射性核素显像 选择性肝动脉造影 电子计算机体层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 磁共振胰胆管造影（MRCP)胆 石 病 (cholelithiasis） 胆石病 发生在胆囊和胆管
7、的结石 胆道系统的常见病、多发病。 生活水平 饮食结构变化 胆石病 分类比较女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率 胆管结石发病率胆固醇结石 胆色素结石胆石的成因 胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 致石基因及其他因素多因素综合作用结果胆石的分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石胆固醇结石80%发生于胆囊 呈黄色、白黄或淡灰黄色 质硬 多面体，圆形或椭圆形 剖面呈放射性条纹状胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状胆囊结石 发生
8、在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石 常与急性胆囊炎并存 主要见于成年人，以女性多见胆囊结石病因脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化 性质发生变化胆固醇呈过 饱和状态结石形成胆囊结石临床表现 30胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能胆囊嵌顿时临床表现 症状突发的右上腹阵发性剧烈绞痛疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等胆囊嵌顿时临床表现 体征右上腹有压痛右上腹触及肿大胆囊Murphy征阳性治疗原则 手术治疗腹腔
9、镜胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆总管探查术 非手术治疗合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法护理诊断 疼痛 知识缺乏 潜在并发症:术后胆瘘胆管结石 (choledocholithiasis)胆管结石分类 根据结石发病的原因原发性结石（胆色素结石或混合型结石）继发性结石（胆固醇结石） 根据结石所在部位肝外胆管结石（肝管分叉部以下）肝内胆管结石（肝管分叉部以上）胆管结石病因共性因素肝外胆管结石 共性因素 胆道内异物 胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管胆汁淤滞细菌感染脂类代谢异常胆管结石临床表现 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度 结石阻塞胆道并继发感染典型的Charcot
10、三联症寒战和高热、腹痛、黄疸肝外胆管结石 腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 寒战、高热：发生于腹痛后 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食肝内胆管结石 与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管 结石相似 发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗患者消瘦、体弱和长时间发热治疗原则 以手术治疗为主肝外胆管结石：胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术oddi括约肌成形术经内镜oddi括约肌切开取石术肝内胆管结石：高位胆管切开取石胆肠内引流去除肝内病灶治疗原则 非手术治疗中西医结合治疗经胆道镜取除残余
11、结石护理诊断 疼痛 体温过高 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：出血、胆管及感染胆道感染 胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应 胆道感染与胆石症互为因果关系胆石症 胆道梗阻 胆汁淤滞细菌繁殖 胆道感染胆石形成的致病 因素和促发因素急性胆囊炎Acute Cholecystitis 梗阻 ：结石/ 先天性解剖畸形 感染 多因素相互作用病因急性胆囊炎临床表现 症状腹痛、消化道症状、发热或中度症状合并Mirizzi综合征者可伴黄疸 体征腹部压痛、反跳痛和肌紧张慢性胆囊炎临床表现 症状不典型 主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良症状 多数病人曾有典型的
12、胆绞痛史治疗原则 主要为手术治疗手术时机和手术方式取决于病人的病情急诊手术时机发病4872h以内；经非手术治疗无效且病 情持续加重者；合并严重并发症者 手术方式胆囊切除术胆囊造口术护理诊断 疼痛 有体液不足的危险 潜在并发症：胆囊穿孔健康教育 合理安排作息时间 劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张 低脂饮食、忌油腻饮食 遵医嘱服药 定期随访急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC)急性阻塞性化脓性胆管炎 急性重症型胆管炎 在胆道梗阻的基础上并发的急性化脓性细菌感染AOSC病因 胆道梗阻 细菌感染AOSC病理生理 肝实质
13、及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染AOSC 的症状 腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制Charcot 三联症Reynolds 五联症AOSC 的体征 腹部压痛或腹膜刺激征 黄疸 神志改变 休克表现 体温过高 体液不足 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要 潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断AOSC 的处理原则 非手术治疗禁食、胃肠减压、记出入水量、 抗休克、抗感染、支持治疗等 手术治疗胆总管切开减压T管引流术护 理 健康史一般资料 既往史 家族史 身体状况局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况认知程度 心理承受能力 社会支持系统术前评估 手术情况麻醉方式 手术名称 术中情况
14、引流管的位置和数量 身体状况生命体征 引流管 引流液切口愈合状况 并发症 心理和认知状况康复知识掌握程度 社会支持系统术后评估 疼痛 体温过高 体液不足 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要 皮肤完整性受损 焦虑/恐惧 潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断护理措施 维持体液平衡加强观察、补液扩容纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 降低体温物理降温、药物降温、控制感染护理措施 维持有效呼吸加强观察采取合适体位禁食、胃肠减压、记出入水量、补液解痉镇痛吸入氧气护理措施 营养支持不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外途径补充能量、氨基酸和维生素等病人恢复进食前或进食量不足时，肠 外途径补充营养素病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食护理措施 并发症的预防和护理 加强观察 加强支持治疗 保护器官功能 加强T管护理饮食指导劳逸结合，适量运动按时服药适时随
