2005心肺复苏指南概要

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1、 讲 座 2005心 肺 复 苏 指 南 概 要陈永强作者单位:香港沙田 威尔斯亲王医院ICU病房 陈永强:男,硕士,ICU专科护士,香港危重病学护士协会专业发展委 员会主席,美国心脏协会BLS及ACLS导师 2006202216收稿美国心脏协会(AHA)及国际急救联系委员会(ILCOR)于2005年的心肺复苏国际研讨会中,再一次把心肺复苏的理论及技术进行了更新,制定了2005心肺复苏指南(以下简称新指南)123。专家小组用了3年的时间,将所有有关心肺复苏的研究报告进行审阅,并以批判的态度去分析心肺复苏技术中的每个步骤,最终确定出最有效的急救方法。新指南有5个主要的改变: 提供高素质CPR;

2、将胸外心脏按压与吹气的比例调整为302 ; 人工吹气时要确保胸部升起并维持1s; 除颤每次只做1次,除颤后应即施行CPR 2min才检查心电(脉搏) ; 儿童可使用半自动除颤机(AED)。新指南中,专家一致认为要把心肺复苏(CPR)的重点放回基本的技巧上,即强调要提供一个连续及不受干扰的 “高素质CPR” 。护士处于医疗服务的最前沿,有必要掌握最新的急救技术,以确保患者在出现心跳骤停时,能够获得高素质的急救。下面将指南内有关院内急救的重点做一概述。1 基本气道处理用以打开气道的技术基本没有改变,无论是成人、 儿童(1岁至青少年期)及婴儿,都是用 “仰头举颏法” 把患者的气道打开。如果是颈部脊椎

3、损伤的患者,应施行 “下颌前推法”把气道打开。但如果不成功,也应采用 “仰头举颏法” 将患者的气道打开,以抢救患者生命。2 人工呼吸在10 s内完成对患者呼吸情况的检查。有关人工呼吸方面,专家认为:在进行CPR时,流经肺部的血液会比正常大量减少,所以患者所需的通气量亦应较正常减少,即遵循“通气灌流比” 的原则。此外,研究还显示,吹气容积太大及吹气次数太多会令胸腔内压力增加,导致回心血量减少,最终使心排出量下降。因此,吹气时只需看到患者胸廓有明显升起即可,应避免吹气(或通气)容积太大及吹气次数太多。其频率为:成人1012次/ min(约56 s吹气1次) ;儿童及婴儿1220次/ min(约35

4、 s吹气1次)。3 胸外心脏按压在10s内完成对脉搏的检查。新指南认为,以前的CPR指南中胸外心脏按压所受干扰太多且停顿太多,这些都使灌流至脑部、 心脏及其他重要器官的血液减少。新指南强调施行高素质的CPR ,意思是施行连续不间断的CPR。胸外心脏按压时要有一定的力度和速度,且每次要在胸廓完全回缩后再行下一次按压。按压和放松的时间要均等,按压速率为100次/ min。专家认为,持续不间断的按压能提高主动脉平均压,并可使脑部、 心脏及其他重要器官的血液灌注量增加。在急救过程中,若必须暂停按压,也不应超过10s。所以,新指南中胸外按压与吹气的比例有了较大的改变。在成人急救时,如果患者的气道还未有受

5、到保护(没有ETT) ,无论是1名或2名急救者,都应以30(按压)2(通气)的比例进行,然后每5个循环或每2 min检查心电及脉搏1次。这是因为专家认为连续不间断的CPR可以使灌注至脑部、 心脏及其他重要器官的血液增加。但如患者的气道已受到保护(已有ETT) ,施行CPR时就不需要按比例,即1名急救人员只需连续不间断地施行每分钟100次的按压,而另一名急救人员只需每分钟做810次吹气即可。对儿童及婴儿进行急救时,如果其气道未受保护,1名急救人员进行按压与吹气时的比例应为302 ,2名急救人员进行按压与吹气时的比例应为152。原因是儿童及婴儿心跳骤停的主要原因是气道阻塞及呼吸骤停,所以按压的次数

6、可以相应减少至152。如果患儿的气道已受保护(已有ETT) ,CPR的方法则与成人完全一样。为避免急救者过度疲累,专家建议实施胸外心脏按压者应每2min转换1次,每次转换的时间均不应超过5s。上述基本生命支持的操作流程详见表1。4 除颤4. 1 除颤策略若非目击患者出现心跳骤停,应先施行2 min的CPR后再除颤。因为患者心跳骤停时间可能很长,会造成心肌缺氧及除颤无效。先施行5个循环(或2 min) CPR可以使心脏恢复氧供,从而提高除颤效果。如果目击患者出现心跳骤停,应立即施行除颤。一般在院内施行急救时,当除颤机到达后,便应在不太干扰胸外心脏按压的情况下立即进行除颤。4. 2 除颤的次数及能

7、量研究显示,连续采用3次除颤会延误胸外心脏按压的实施,而采用单次能量够大的除颤足以消除90 %以上的室颤(VF) ,不需要像以往一样连续施行递增式的除颤。如果在1次除颤后仍不能消除VF ,其原因应为心肌缺氧,需要施行2min CPR ,以重新恢复心脏的氧供,这样做可使随后施行的除颤更有效。除颤所用的能量为:单相除颤采用360J ;双相除颤采用120200J (或按制造厂商推荐的能量)。新指南建议,首次除颤只需要采用单次能量够大的除颤,以后再施行的除颤也应是单次,能量可以不变或按需要增加。067中华护理杂志2006年8月第41卷第8期表1 基本生命支持操作流程技术成人儿童(114岁)婴儿(1岁以

8、下)气道处理 使用仰头举颏法 如怀疑患者颈部脊椎损伤,使用下颌前推法人工呼吸检查呼吸 以不超过10s的时间检查呼吸起初吹气 吹气2次,每次持续1s随后吹气 维持每分钟1012次(约56s吹气1次) 维持每分钟1220次(约35s吹气1次)胸外心脏按压 连续、 不受干扰 用力、 快速 让胸廓完全扩张 按压和放松时间均等检查脉搏按压位置按压手法按压深度 按压速率 检查颈动脉的时间不超过10s 检查肱动脉或股动脉的时间不超过10s 乳头连线中央 乳头连线下方 用双手 根据体形选用单手或双手 用两个手指(单人) 用两个拇指(双人)并挤压胸廓1. 52英寸(约45 cm) 下压胸廓厚度的1/ 31/ 2

9、 100次/ min按压/吹气比例插管前 单人:302(每5个循环或 每2min检查1次脉搏) 双人:302 (每5个循环 或每2min检查1次脉搏) 单人:302 (每5个循环或每2min检查1次脉搏) 双人:152 (每8个循环或每2min检查1次脉搏)插管后 不需要按循环配合 持续按压100次/ min 吹气810次/ min (约68s吹气1次)4. 3 检查除颤的效果新指南建议,每次除颤后应继续施行2 min CPR ,再检查心电及脉搏。专家认为,即使除颤能消除VF ,但很多患者会转为无脉心电活动或停搏,并且心脏会因血液灌流不足导致心脏收缩无力。所以在每次除颤后应继续施行2min C

10、PR (或直至患者恢复正常窦性心律后才停止) ,以增加心脏血液灌流,使心脏有能量进行有效的收缩及泵血。专家认为,没有证据证明在除颤后实时施行CPR会再诱发VF ,所以除颤程序现在改为: 除颤1次;CPR 2min;检查心电( + / -脉搏) ; 重复此循环。5 高级人工气道的管理新指南认为,基本的CPR才是最有效的急救技术。在不干扰胸外心脏按压的情况下,急救人员可根据掌握的技能和经验,采用其熟悉的人工气道。高级人工气道除了指气管插管(ETT)外,亦包括喉罩(LMA)及结合管(Combitube)等。研究认为,喉罩及结合管同样能够提供有效的通气。如采用ETT进行插管,应由受过专门训练或有经验的

11、医护人员进行,因为如果操作者没有足够的经验,出现ETT错位或移位的机会就会很高。为降低出现ETT错位或移位的机会,插管者除了要进行一般临床评估外,亦应该使用一些工具或仪器去确定ETT的位置,如:呼气末二氧化碳(ETCO2)监测仪。无论是在刚插管后、 在运送途中或移动过患者后都需要实时检查。若已插入高级人工气道,就可以施行810次/ min的独立通气,而不需要与胸外心脏按压配合。6 急救药物新指南建议,最好预先备好药物,并在不干扰胸外心脏按压的情况下给药。给药应在每次检查完脉搏及心电后立即进行。给药途径仍首选静脉输入,如果是儿童,亦可采用骨髓内输药。新指南认为气管内输药的效果不佳,因为药物经气管

12、吸收进入血液中的浓度很低,而且会产生不良反应。新指南建议所采用的急救药物没有太多改变。强心升压药应在第1或第2次除颤后使用。研究显示,肾上腺素与加压素在药效上没有明显分别,可应用于无脉室速(VT)、VF、 心脏停搏或无脉心电活动(PEA)。抗心律失常药应在第2或第3次除颤后使用。处理VF时仍首选胺碘酮,因为较多研究证明胺碘酮比利多卡因更有效。抗心律迟缓药仍然采用阿托品,但剂量略有调整。而室上速所采用的药物仍是腺苷。主要急救药物的适应证及使用剂量见表2。7 高级心脏生命支持术专家认为,高级心脏生命支持术(advanced cardiac life sup2port ,ACLS)是否有效,取决于是

13、否为患者提供了高素质的基本生命支持术(basic life support ,BLS) ,即胸外心脏按压和人工呼吸。新指南认为,对患者实施一个连续、 不间断的高素质CPR是急救时的首要任务,而施行高级心脏生命支持术(如检查心电、 脉搏、 给药、 插入ETT及除颤等)亦应尽量在不干扰胸外心脏按压的情况下才可进行。如必须暂停按压,不可超过10s。 以下描述几种与心跳骤停有关的处理。167中华护理杂志2006年8月第41卷第8期表2 主要急救药物的适应证及其使用剂量药物名称适应证剂量肾上腺素 无脉VT、VF 心脏停搏、PEA 静脉注射,1 mg/ 35 min加压素 无脉VT、VF 心脏停搏、PEA

14、40U静脉注射,只给1次胺碘酮 无脉VT、VF静脉注射,首次300 mg ,接着150 mg ,最大剂量不超过2. 2 g/ d 复苏后1 mg/ min静脉滴注,连续滴注6h ,接着0. 5 mg/ min静脉滴注,连续 滴注18h ,最大剂量不超过2. 2 g/ d 有脉VT、 各类心动过速150 mg静脉注射,必要时重复,最大剂量不超过2. 2 g/ d 复苏后1 mg/ min静脉滴注,连续滴注6h ,接着0. 5 mg/ min静脉滴注,连续 滴注18h ,最大剂量不超过2. 2 g/ d利多卡因 无脉VT、VF 有脉VT、 各类心动过速11. 5 mg/ kg ,接着0. 50.

15、75 mg/ kg ,最大剂量不超过3剂或3 mg/ kg 复苏后静脉滴注,14 mg/ min 硫酸镁 尖端扭转型VT12g静脉注射阿托品 心脏停搏、PEA 静脉注射1 mg / 35 min ,最大剂量不超于3剂或3 mg 心率迟缓 房室传导阻滞 静脉注射0. 5 mg/ 35 min ,最大剂量不超过3 mg腺苷 阵发性室上速 静脉注射,先给予6 mg ,然后给予12 mg ,再给予12 mg7. 1 无脉VT及VF的处理新指南中,对无脉VT或VF的处理没有太大改变,包括: 高素质CPR; 尽早施行除颤; 使用强心加压剂;使用抗心律不齐药; 找出并处理一些较常见及可逆转的成因,包括6H及

16、6T。6H是指:缺氧( Hypoxia)、 低血容量(Hypovolaemia)、 酸中毒( Hydrogen ions)、 血钾过高或过低( Hyper/ Hypokalaemia)、 低温症( Hypothermia)及低血糖( Hypoglycaemia)。6T是指:药物过量或毒素( Toxins)、 张力性气胸( Tension pneumothorax)、 心包填塞( Tamponade2cardiac)、 心肌梗死( Thrombosis2cardiac)、 肺栓塞( Thrombo2sis2pulmonary)及创伤( Trauma)。处理无脉VT及VF的流程见表3。表3 无脉VT及VF的处理流程处理流程 行动反应检查意识 拍打患者双肩 大声询问:“你怎么啦?”