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1、中医药学术发展大会论文集糖尿病湿热证候特征及演变规律探讨李赛美李易崇李伟华广州中医药大学第一临床医学院广州5 1你泊5“湿热致消”说是近年糖尿病中医研究热点之一。为探讨糖尿病湿热证临床特征、证型特点、病位病机、演变规律,我们对一附院近年住院的糖尿病病例1 1洲x例资料进行了分析,现报告如下。资料与方法1.1病例选择从病案室采集近年第一附院住院的各科糖尿病病案共1姗份。其中,内科 病例占9 0.6%。1 1洲 刀份病案中,中医辨证兼湿热者共30 7例。其中,男13 5例,女17 2例。年龄最大8 8岁,最小7岁,平均年龄6 1.8 8土1 2.8 0岁,病程最长2 8年,最短l年。我们将其与非湿
2、热证69 3例相关资料进行比较。1.2诊断标准糖尿病诊断依据1 99 9年wHO/A DA推荐的DM诊断标准;相关并发症诊断,参考2哪年版广东省常见病基本诊疗规范;中医辨证标准,参考卫生部颁发 的中药新药临床研究指导原则及2以科年 中国中西医结合学会糖尿病专业委员会制定 的三 型辨证标准、中国中医药学会内科学消渴专业委员会制定的消渴病中医分期辨证与疗效评定标准,结合实际临床观察,分为本证3型及若干兼证;中医脏腑辨证标准参照中医诊断学。1.3统计步珠与方 法采集资料按照笔录一梳理(统一辨证)一建库一表列一统计过程分步进行。所有病例经专科教授集中审核,按统一标准重新编制。统一采用PEMs 3.1统
3、计软件包进行数据统计分析。2结果2.1一般资料比较湿热组住院次数最多者9次,多次( 2次以上)住院率为6 9.4%;非湿热组住院次数最多达1 5次,多次住院率为71.1%。结果显示,湿热组较非湿热组具有女性发生率高,年龄偏大特点,两组比较统计学有显著性差异(P0.05);而在病程与住院次数方面无显著性差异。2.2并发症比较(l )心血管及神经并发症比较:结果显示,湿热组心脏病、肾病、神经病变、搪尿病足及脑梗塞并发症患病率显著高于非湿热组(尸0.0 5一0.0 1);而高血压病、眼病、动脉硬化及 胃轻瘫两组差异无统 计学惫义。(2 )并发感染性疾病比较:结果显示,湿热组尿路感染、胃肠道感染及坏疽
4、发生率显著高于非湿热组,差异具有显著性意义(po.0 5一0.0 1);肺部感染虽湿热组高于非湿热组,但统计学无显著性意义。(3 )并发代谢性疾病的比较:结果显示,湿热组胆石症、高尿酸血症显著商于非湿热组(p0.0 5一0.01),在酮症、肾结石、高脂血症、脂肪肝方面两组未显示出差异。2.3中医并证(1 )中医证型 比较:结果显示,湿热组气阴两虚型发生率显著高于非湿热组(尸0.0 5),而阴虚燥热型、阴阳两虚型,两组差异未显示出统计学意义。(2 )中医辨证病位比较:结果显示,湿热组胆、大肠、膀肤病位出现率显著高于非湿热组(p。.0 1),而19 0中医药学术发展大会论文集脾、胃、肝、肾、心、肺
5、病位比较,两组未显示出统计学意义。( 3 )中医辨证虚证比较:结果显示,湿热组中医辨证气虚发生率显著高于非湿热组 (尸0.0 1),而血虚、阴虚、阳虚,两组比较差异无显著性意义。(4)中医辨证实证比较:结果显示,湿热组其湿热、毒邪出现率显著高于非湿热组(p0.05),而风阳、水、火出现率又显著低于非湿热组(p0.0 5一0.0 1);在痰热、湿浊、寮、郁、燥结、风邪、痰湿方面,两组出现率无显著性差异。2.4粉尿病相关指标比较(l )糖耐t及腆岛素水平比较:收集有搪耐t及胰 岛素释放检查记载的病案,按湿热与非湿热两组,进行相关数据统计。结果显示,血糖水平比较,湿热组似较非湿热组偏低;胰岛素水平比
6、较,两组空腹胰岛素偏高,餐后胰岛素分泌不足,且峰值曲线延后。似以非湿热组更明显。但经统计学处理,表明两组空腹、餐后lh、餐后Zh血糖及胰岛素水平比较,均无显著性差异。(2 )E SR、CR P、RH F比较:收集有E SR、CR P、R l T检查记载的病案,按湿热与非湿热两组,进行相关数据统计。结果显示,湿热组血沉、C反应蛋白水平均较非湿热组显著提高(尸0.0 5一0.0 1),类风湿因子则非湿热组较湿热组显著增高(P0.0 5)。3讨论3.1关 于并发症主要并发症分析表明,搪尿病心脑肾血管、神经并发症与湿热致病因子密切相关。次要并发症分析表明,湿热证形成 与感染密切相关,糖尿病湿热证病位主
7、要在 中焦与下焦,与湿性重浊、趋下有关;肺为储痰之器,故肺部感染表现主要为痰热特质,若肺脾同病,或三焦湿热熏蒸,肺部感染者也可伴见湿热之征。胆石症常伴发胆囊炎临床多表现为肝胆湿热;高尿酸血症并发痛风时,表现为下肢红肿热痛之热痹特质;两者且常反复发作,缠绵难愈,与湿热之重浊粘滞相关,故湿热组胆石症、高尿酸血症发生率显著增高。3.2关 于中医并证中医证型分析表明,湿热组较非湿热组更多表现为气阴不足。究其原因,湿热之邪具有 阴阳双层病理特性,湿为阴邪,易阻滞气机,损伤阳气;热为阳邪,耗伤阴液,且壮火食气。反之,脾虚不能运化水谷与水湿,肾虚不能蒸化津液,致水湿内停,则气虚生湿;湿郁久可化 热,胃阴虚则
8、生燥热,故湿热与气阴虚互为因果,反映了一个问题两个方面。然而,在治疗 中两者常相互矛盾,滋 阴则恋湿,益气则助热,“气有余便是火”。故在糖尿病病程的中、后期,正确处理清热祛湿与益气养阴之先后与比重关系是糖尿病治疗 中值得重视的问题。病位分析表明,湿热形成主要与腑病,尤其与胆、大肠、膀胧 密切相关。究其原因,三焦主决读,胆与三焦共为少阳,为水火运行之道路;大肠主传导水谷糟粕;膀胧 为洲都之官,津液藏焉”;均与水湿相关。故疏肝利胆、通达三焦,通利膀脱、清利大肠,成为祛除糖尿病湿热病邪的重要途径。病性虚证分析表明,阴虚贯穿糖尿病全程,气虚也是其主要病机。由于湿热粘滞缠绵特性,日久由阻滞气机,转 变为
9、耗损正气,故对于糖尿病中、后期患者,注重益气扶正,阻止疾病由阳转阴,由实转虚显得尤为重要。实证分析表 明,非湿热组风阳发生率高。风阳形成主要为肝肾阴虚,阴不制阳,热盛生风,木火相煽,阴虚阳 亢所致,为脏所生之病;而湿热病重在腑,为邪气所为,两者形成机制与作用途径不同。同时,非湿热者以风阳偏盛为主,反映了糖尿病并发症中医两种 不同的主要类型与发展转归。水、火为阴阳之极,而湿热具阴阳之性,两者融合、牵制,虽有燥化、寒 化之变,但病程长,转化不易,故湿热证中较少同时存在单纯之火与水邪。而非湿热组脏腑虚衰或功能失调,常致水停或火炎,故水、火之邪又为非湿热组主要病理产物。湿热蕴结肌肤,复感外邪,常易发生
10、痈疽,局部红肿热痛,又为湿热化毒,故湿热组毒邪发生率显著高于非湿热组,表明湿热组邪多由外感;非湿热组邪多 自内生。糖尿病湿热证 与温病湿热证之病性相吻合,故临床上温病分消走泄方在糖尿病湿热证治疗中得到普遍运用。3.3关于沮热证的形 成 与特.蔽191中医药学术发展大会论文集从结果分析,湿热证在 中、后期糖尿病患者中出现率为3 0.7 %。从致病因子分析,仅次于血疾、气郁、风阳之后,排第4位,表明湿热贯穿于糖尿病病变全程,是其不可忽略的重要致病因子与病理环节。究其原因,可能与如下 因素有关:过食高糖、高脂饮食及嗜酒致 胃肠功能损伤;长期口服降糖、降脂西药对胃肠的影响;继发于糖尿病植物神经病变的胃
11、轻瘫、胃肠排空功能障碍;并发于中风、骨折后,长期卧床致 胃肠蟠动减退;合并 肾功能不全、尿毒症、酮症酸中毒所致毒素的刺激;合并心功能不全的胃肠痕血;合并肝损伤、肝硬化致 胃肠功能减退。上述诸多因素,致 中医脾虚失运,湿邪内生;或湿浊困阻,脾运不和。同时患者常合并感染,如尿路感染、胆系感染、胃肠炎、坏疽等,或合并甲亢。从中医言,湿郁化热,或外邪俊袭,与湿相合。因此,湿热病证的形成与中焦脾 胃密切相关,此与温病湿热证相同;然 由于病程长,正气不足,五脏虚损,同时感邪途径有别,糖尿病湿热证又呈现出内科杂证之多样性与复杂性,此又与温病湿热证有异,表现为“不离乎脾胃,又不止于脾胃”的临床特性。3.4关于
12、血糖、旋岛素及E SR、CR P、R HF湿热与非湿热组糖耐t及胰岛素水平比较无显著性差异,表明糖尿病患者中、后期并发症的发展 程度与血糖及胰岛素水平没有直接的相关性。部分出现分离现象与“糖尿病治疗不止 是降糖问题,关健是减轻或阻止导致心血管并发症的危险因素”的糖尿病防治新理念相一致。目前,非传统的有关心血管疾病危险因素认识表明,慢性亚临床炎症在糖尿病及心血管并发症发生及进展中具有重要作用。近年的研究揭示,cR P与糖尿病及其大血管并发症有关,对糖尿病未来风险预测及临床治疗有效性的评估具有一定的价值。血沉(此R)作为炎症反应指标,多见于感染性疾病、变态反应性结缔组织炎症,及自身免疫性疾病;同时
13、各种组织损伤及急性坏死,贫血,胆固醉增高等均可致血沉加快。本组研究结果显示,湿热组CR P、邓R较非湿热组显著增高,与该组较多发生心脑肾血管及神经病变的结论相吻合。同时表明,湿热与CR P、ESR具有较好相关性,可能是湿热证徽观指标和病理实质之一。分析E sR增快原因,除考虑该组肾病发生率高、继发贫血外,还 可能与本组患者炎症因子增多、体液免疫亢进、免疫球蛋白水平偏高有关。类风湿因子(R F)是类风湿关节炎(R A)诊断 中较为特异 的指标,还见于病毒性、感 染性疾病及自身免疫性疾病、肿瘤;有5%正常人,尤其老年人R F可 阳性。本研究结果显示,非湿热组R Y较湿热组显著增高,考虑老年因素外,
14、可能非湿热组搪尿病患者 同样存在免疫功能紊乱。其形成机制与作用尚待进一步研究。老年糖尿病中医证型与胰岛素抵抗相关性研究蔡文就万晓刚都宾宾邓 顺金广州中医药大学一附院广州5 1作闭5资料与方法笔者选取 自20 01年1月至20 03年1 2月间在广州中医药大学第一附属医院六 内科住 院病人中确诊为2型糖尿病患者,共 7 9例,其中男性 5 2例,女性3 7例,年龄6 0一7 9岁。健康对照组来源 于本院体检健康者。参照19 99年世界卫生组织(WHo )糖尿病诊断标准,参照国家药品监督管理局修订 的中药新药临床研究指导原则中的消渴病(搪尿病)中医辨证标准分为3型:(l )阴虚热盛型:主症:咽干口燥,心烦畏热。次症:渴喜冷饮,多食易饥,搜赤便秘。舌脉:舌红苔黄,脉细滑数,或细弦数。192
