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1、 树立规则为本服务理念 强化病历书写证据意识 张 宝 珠解放军总军总 医院法律处处主任律师师（010）66939255 13910408799前 言大家知道，执业医师法第21条规定，执业医师在注册的执业范围内，有进行医学诊查、疾病调查 、医学处置、选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。侵权责任法多处明确规定医务人员应当尽到“诊疗 义务”、诊疗行为要符合“诊疗规范”。这就是说，诊疗行为不再是医务人员的权利，而是义务，履行诊疗义务 过程就是提供诊疗服务过程。在这个过程中， 侵权责任法 设定了许多新规则，规则即法则，是必须遵守的行 为规范，因而，在新的法律时代，要转变观念，明确规则，树立规则为本的医
2、疗服务新理念。前 言有什么新规则规则 呢？如医疗损疗损 害责责任，知情权权，同意权权，患者隐隐私权权，替代医疗疗方案，当时时医疗疗水平，符合诊疗规诊疗规 范的诊疗诊疗 ，合理诊疗诊疗义务义务 ，当时时的医疗疗水平难难以诊疗诊疗 ，过过度医疗疗 ，医疗产疗产 品。医疗损疗损 害赔偿标赔偿标 准、医疗损疗损 害责责任类类型、举证责举证责 任分配等。诊疗诊疗 行为为及医疗纠纷疗纠纷的防范与处处理都必须须依据这这些新规则规则 来规规范。前 言何为为医疗损疗损 害责责任？所谓谓医疗损疗损 害责责任是 指医疗疗机构及医务务人员员在诊疗诊疗 活动动中，因未尽 到与当时时的医疗疗水平相应应的诊疗义务诊疗义务
3、，或者违违 反告知、保密义务义务 ，或者因医疗产疗产 品缺陷，造 成患者人身损损害，医疗疗机构应应当承担的以损损害 赔偿为赔偿为 主要方式的侵权责权责 任。 医疗损疗损 害责责任， 标标志着医疗疗事故概念寿终终正寝、医疗纠纷诉讼疗纠纷诉讼 案由的多元归归一、法律适用的多元归归一。 一、树立规则为本服务理念一个核心一个赔赔 偿标偿标准重点病历历三种类类型三种推定三种免责责医疗损害责任核心内容一个过过 失标标准鉴 定医疗损害责任是 侵权责任的一种特殊类型鉴鉴定范围扩围扩 大.doc医疗侵权损害责任。举证责举证责 任分配图图解.ppt；医疗疗侵权权之权权主要是人身权权中的物质质性人格权权人身权图权图
4、 解.ppt。侵权权行为发为发 生在诊疗诊疗 活动动中诊疗诊疗 活动动.doc。在诊疗诊疗 活动动中的侵权权行为为是指违违反诊疗规诊疗规 范，即包括诊诊断、治疗疗、护护理 张晓张晓 霞案代理词词.doc。在医疗损疗损 害责责任的一章中，违违反诊疗规诊疗规 范这这个词词使用频频率最高，违违反诊疗规诊疗规 范.doc。医疗损疗损 害责责任这这一章有五处赔偿责处赔偿责 任，一处处侵权责权责 任，一处处法律责责任，主要是人身损损害赔偿责赔偿责 任，人身损损害赔偿赔偿所涉法条.doc。二、树立规则为本服务理念序号概 括内 容说说 明一个核心医疗损害（三种类型） 结束二元，统归一元12两个重点医疗告知，病
5、历资料各有三个法条规定3三种免责第六十条三项可以扩展为若干种4四个要件违法行为，损害后果，因果关系，主观过错侵权责任构成理论5 五项告知 病情，医疗措施，医疗风险 ，特殊检查，特殊治疗 实施告知的内容及风 险 6 六种推定 违法，隐匿、拒绝提供病历、伪造、篡改、销毁病历 第五十八条第54条、第55条、第57条、第59条、第60条的五处 赔偿责 任；第62条的侵权责任；第64条的法律责任五处赔偿责 任，一个侵 权责任，一处法律责任住院志，医嘱单，检验报 告，手术及麻醉记录， 病病理资料，护理记录医疗费用（单据），等 各种具体病历文书+等 ，包含所有病历资料 侵权责权责 任法.医疗损疗损 害责责任
6、要点内容7 七处责任8八种文书二、树立规则为本服务理念二、树立规则为本服务理念序号概 括内 容说说 明医疗损害赔偿责 任，知情权，同意权，替代医疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规 范的诊疗，合理诊疗义务 ，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗 都是新概念，有的概念 可能过去在行政法律法 规规章出现过，但在 民事立法中第一次出现 9 九个概念技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷、不合格血液 涉及承担民事责任的具体医疗活动，侵犯知情权包含不允许患者查阅、复印病历 十种情形10医疗损害责任图书.doc侵权责权责 任法.医疗损疗损 害责责任要点
7、内容二、强化病历书写证据意识侵权责权责 任法将医疗损疗损 害责责任划分为为三种类类型（1）医疗疗技术损术损 害责责任；（2）医疗伦疗伦理损损害责责任；（3）医疗产疗产 品损损害责责任。类类型不同其侵权责权责 任的构成要件不同，归责归责 原则则也不同。为为什么要强调调“强化病历书历书 写证证据意识识”？就必须须从三种不同类类型的医疗损疗损 害责责任的规规则则原则谈则谈 起。归责归责 原则则的适用顺顺序.doc（1）医疗疗技术损术损 害责责任适用过错过错责责任原则则，医疗疗技术损术损 害责责任条文.doc。在归责归责 原则则的适用顺顺序上，应应当首先适用“有法律特别规别规 定”的58条，即过错过错
8、 推定责责任原则则，医疗疗机构不能证证明自己没有过错过错 的，法官推定有过错过错 。除58条规规定的三种情形外适用54条过错责过错责 任原则则，损损害事实实、违违法行为为、因果关系、主观过错观过错 四个要件均由原告举证证举证证 明。五十八条规规定.doc不难难看出，58条规规定的范围围非常宽宽泛，基本涵盖了整个诊疗诊疗 活动动，这这就是说说在新的法律时时代，医疗疗侵权损权损 害案件的诉讼诉讼 中，几乎适用的都是过错过错 推定责责任原则则，实实行举证责举证责 任倒置。对对此要有清醒的认识认识 。二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识58条（1）项项中的核心内容是违违反诊疗规诊疗规 范，
9、诊疗规诊疗规 范包括诊诊断、治疗疗、护护理行为为要符合规规范要求，贯贯穿于整个诊疗诊疗 活动动中诊疗诊疗 活动动.doc可见见， 58条涵盖了几乎整个诊疗诊疗 行为为，有关病历历的内容占三分之二。58条规规定的情形适用过错过错 推定责责任原则则，过错过错 推定的核心是举证责举证责 任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是证证明诊疗诊疗 行为为符合诊疗规诊疗规 范、没有过过失的证证据，这这个“证证据” 只能靠病历这历这 个载载体来承担。推定过错过错 无疑增大了医方败诉败诉 的风险风险 ，新的法律规则规则 决定了在今后的诉讼诉讼 中，病历历必将成为为患方攻击击的主要目标标。三种推定过错过错 情形任何一种情
10、形存在，法官推定医疗疗机构有过错过错 将是非常容易的事，因此，每一种情形必将成为为医患矛盾的焦点。1、医疗项疗项 目超出医疗疗机构许许可证证核定范围围；2、医师师不具备执业资备执业资 格及其他专门资专门资 格；3、护护士不具备执业资备执业资 格及其他专门资专门资 格；4、医技人员员不具备备有相关资质资质 ；北京高院指导导意见见关于医师资师资格异议议的规规定.doc5、网上查证查证 是否注册；6、提供大量网上资资料、报报刊文章或专专著证证明医疗疗行为为不符合诊疗规诊疗规 范 ；7、在病历历上直接找毛病，如不符合规规范修改的涂、刮、粘，一种笔体内容二人以上不同笔体签签名或不同笔体记录记录 的内容同
11、种笔体签签名等；8、通过证过证 人证证明病历历内容不真实实；9、秘密录录音录录像或写日记详细记录诊疗过记详细记录诊疗过程从而否定病历历内容真实实 性。二、强化病历书写证据意识医疗损疗损 害免责责，医疗疗机构应应当承担举证责举证责 任（60）法定免责责条文.doc。北京高院指导导意见见关于免责举证规责举证规 定.doc如患者或其近亲亲属不配合情形、诊疗诊疗 行为为符合规规范、紧紧急情况、患者生命垂危、尽到合理诊疗义务诊疗义务 、当时时医疗疗水平局限、医疗疗意外（患者病情异常、体质质特殊）、无过错输过错输 血、不可抗力、必要检查检查 等情况，医疗疗机构都要有充分的病历资历资 料来佐证证，没有证证据
12、或证证据不足证证明免责责事由的成立，对对患者的损损害就不能免责责。“免责责”医疗疗机构承担举证责举证责 任.ppt二、强化病历书写证据意识（2）医疗伦疗伦 理损损害责责任主要是指医务务人员员在诊疗诊疗 活动动中侵犯了患者知情权权、隐隐私权权（55、56、62）医疗伦疗伦理损损害责责任条文.doc。常见类见类 型(1)未履行告知义务义务 或告知未同意实实施 诊疗诊疗 ；(2)未尽告知义务义务 ，即告知内容存在瑕疵；(3)未 履行告知义务义务 却实实施了治疗疗但也未造成损损害。关于告知 义务义务 的履行及其责责任北京市高院关于医疗疗告知规规定.doc。可 见见，未尽告知义务义务 ，承担赔偿责赔偿责
13、 任的主要是指55条规规 定的书书面告知内容，但规规定的范围过围过 于狭窄，应应尽量扩扩 大书书面告知范围围。知情同意相关问题问题 .ppt 违违反告知义务义务 案例.doc；关于违违反告知务责务责 任.doc。二、强化病历书写证据意识关于医疗疗告知纠纷纠纷 的举证责举证责 任，根据“肯定者有证证明义务义务 ，否定者没有证证明义务义务 ”的举证责举证责 任分配原理，已经经履行了告知义务义务 的举证责举证责 任在医院北京市高院指导导意见见关于告知的举证责举证责 任.doc。特别别注意尸体解剖的告知：国务务院条例第十八条.doc卫卫生部：尸体解剖规则规则 .doc；北京市关于尸体解剖检验检验 的暂
14、暂行规规定.doc；北京高院指导导意见见关于尸检检的规规定.doc二、强化病历书写证据意识侵权责权责 任法第62条规规定：医疗疗机构及其医务务人员应员应 当对对患者的隐隐私保密。泄露患者隐隐私或者未经经患者同意公开其病历资历资 料，造成患者损损害的，应应当承担侵权责权责 任。北京高院指导导意见见关于患者隐隐私规规定.doc二、强化病历书写证据意识适用无过错责过错责 任案件类类型.doc （3）医疗产疗产 品包括四类类即药药品、消毒药剂药剂 、医疗疗器械和血液（59）医疗产疗产 品损损害责责任条文.doc。这这一条存在争议问题颇议问题颇 多，集中在医疗疗机构是否属于消费费者，在医疗产疗产 品责责
15、任中究竟是无过错责过错责 任还还是过错责过错责 任，血液是不是产产品两个问题问题 上。我的观观点是（1）血液不是产产品；（2）其他三类产类产 品责责任中医疗疗机构适用何种求归责归责 原则则要具体情况具体分析。医疗疗机构在医疗产疗产 品损损害责责任中的归责归责 原则则.ppt 北京高院对对医疗产疗产 品责责任的规规定.doc 侵权责权责 任法第四十二条 .doc二、强化病历书写证据意识医疗产品损害责任的诉讼时效：因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的诉讼时效为两年，自当事人知道或者应当知道其权益受到损害时起计算。因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的请求权，在造成损害的缺陷产品交付最初消费者满十年丧失，但是
16、，尚未超过明示使用期的除外。二、强化病历书写证据意识二、强化病历书写证据意识诉讼诉讼 就是打“官司”，打“官司”就是打证证据，证证据就是证证 实实案件事实实的依据，案件事实实都是发发生在过过去的事实实。“ 人民法院应应当以证证据能够证够证 明的案件事实为实为 依据依法作出 裁判（63条）”法官认认定案件事实实犹如镜镜中之花，水中之月，在 他们们眼中没有事实实，只有证证据。打医疗疗“官司”实际实际 上就是 “打病历历”。第61条：医疗疗机构及其医务务人员应员应 当按照规规定填写并 妥善保管住院志、医嘱单单、检验报检验报 告、手术术及麻醉记录记录 、 病理资资料、护护理记录记录 、医疗费疗费 用等病历资历资 料。患者要求查阅查阅 、复制前款规规定的病历资历资 料的，医疗疗机 构应应当提供。二、强化病历书写证据意识传统传统 医学对对病人的诊疗记录诊疗记录 称为诊为诊 籍、医案或脉案 。现现代医学称为为病案、病历历、病史等。案有案卷之义义，历历 有过过程之义义。从
