事故事件原因分析讲义

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1、 事故事件分析培训班事故事件原因分析安全环保处2010年2月3日1事故事件原因分析培训安全经验分享下车观看倒车镜2事故事件原因分析培训交流提纲n规范事故管理的现实意义n事故分类分级及调查主体n事故事件原因分析方法3事故事件原因分析培训4不 可 控可 控不安全行为 不安全状态死亡重伤轻伤害未遂事件规范事故管理的现实意义结果管理向过程管理转化 过程管理向前期预防转化p意义n客观需要n发展的必经之路4事故事件原因分析培训p意义n客观需要n发展的必经之路规范事故管理的现实意义结果管理向过程管理转化 过程管理向前期预防转化类别类别 年份200 6200 7200 8200 9 严严重事 故0000一般事

2、 故29271716分享事 件201419135事故事件原因分析培训交流提纲n规范事故管理的现实意义n事故分类分级及调查主体n事故事件原因分析方法6事故事件原因分析培训p分级p分类p调查主体设 备 类 工程与承包商类火灾、人身、交通 一般事故严重事故职能部门基层单位公司层面事故分类分级及调查主体生产 技术处机动 设备处工程处 或主管部门安全 环保处生 产 类分享事件承包商基层单位基层单位基层单位联合 调查组7事故事件原因分析培训事故分类分级及调查主体q考核n考核内容q上报q调查分析q处理n考核范围q所有事故事件q所有专业q全公司n硬兑现目前存在的主演问题：没有接受过较系统的 事故调查培训。本次

3、学习的目的：掌握事故分析的基本 方法，写出较为理想的事 故调查报告。8事故事件原因分析培训交流提纲n规范事故管理的现实意义n事故分类分级及调查主体n事故事件原因分析方法9事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法事故分析10事故事件原因分析培训事故分析直接原因是导致事故的触发原因 间接原因是孕育事故的系统原因事故事件原因分析方法11事故事件原因分析培训社会因素设备管理 工艺管理 程序制度 责任意识综合论事故模型事故事件原因分析方法经济文化教育民族习惯社会历史法律不安全行为不安全状态肇事人起因物事故管理缺陷受害人加害物社会因素管理因素危害因素 （事故隐患）偶然事件 触发事故损失 事故类型基础原因间

4、接原因直接原因事故经过事故现象自己 他人物体 物质 能量12事故事件原因分析培训引发事故的 触发原因事故事件原因分析方法 事故分析 直接原因分析的意义查找行为和状态缺陷13事故事件原因分析培训事故分析风险风险风险人安全因子工艺安全因子工作中管理缺陷是客观存在的 间接原因分析的目的在于查找 管理漏洞风险安全间接原因分析的意义查找孕育事故的内在因素管理安全因子设备安全因子事故事故事件原因分析方法14事故事件原因分析培训属地管理可靠设备完善工艺安全是我的责任认真负责的工作态度管理体系树可执行制度体系锦州石化公 司管理体系 模型事故事件原因分析方法15事故事件原因分析培训人的不安全行为 物的不安全状态

5、 工艺因素程序制度因素责任意识因素事故直接原因 事故间接原因 事故引发导火 索深层面的导致 直接原因的潜 在因素设备因素事故分析树事故分析树属地管理可靠设备完善工艺安全是我的责任认真负责的工作态度可执行制度体系事故事件原因分析方法16事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法一、基本情况 1、事故类别： 包扎事件 医疗事件 限工事件 损工事件 死亡 火灾或爆炸 生产事故事件 设备事故事件 交通事故事件 职业病 化学品泄漏或释放 其它17事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法一、基本情况2、受伤员工基本信息：姓 名文化程度性 别年 龄单位或部门职 务入厂日期：本岗位工作时间：18事故事件原因分析

6、培训事故事件原因分析方法一、基本情况3、事故基本信息：发生日期：发生时间： 发生地点： 事故简简要说说明：19事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法一、基本情况 4、由事故引起的伤害类型 ： 拉伤/扭伤 脑震荡 烧伤 划伤 撞伤压伤 骨折 炸伤 异物 脱臼 其它20事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法一、基本情况 5、受伤部位: 手指 手 手臂 腿 脚趾眼睛 面部 头 躯干 其它21事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法6、岗位/任务 事故发生时： 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? 否 是 员工在本岗位工作时间: 1-6月 7月-2年 3年-10年 10年 员工正在使用

7、的设备：员工正在使用的个人劳动防护用品： 一、基本情况22事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法遵守工作程序 未经许可进行操作 或作业 擅自减少工作程序 或步骤 违反程序进行操作 监督违规一可能的直接原因 1、人的不安全行为二、事故原因 工作位置或操作姿势 违反规程 提升欠妥 加载欠妥 其他原因23事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法工具或设备使用 不正确的方法使用设备 不正确的方法使用工具 使用有缺陷设备（明 知） 使用有缺陷工具（明 知）一可能的直接原因 1、人的不安全行为二、事故原因工具、设备或材料放置位 置不合适或缺乏稳定性 对正在运行的设备进行维 修或维护保 其他原因24事故事

8、件原因分析培训事故事件原因分析方法保护方法的使用 未使用公司提供的个 人保护设备 不正确的使用个人保 护设备 设备或材料没有固定 保护装置、警示系统 或安全装置失效 一可能的直接原因 1、人的不安全行为二、事故原因保护装置、警示系统或安 全装置拆除 没有个人保护设备 其他原因25事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法疏忽或意识缺乏 决定欠妥或缺乏判断 注意力分散 忽视地面或周围环境 嬉闹 暴力行为一可能的直接原因 1、人的不安全行为二、事故原因未作警告 使用药物或酒精 无意识地进行常规活动 其他原因26事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法保护系统 没有护罩或保护性装 置/设施 护罩或保护

9、性装置/设 施缺陷 个人保护设备不合适 个人保护设备有缺陷 警示系统不合适 一可能的直接原因 2、物的不安全状 二、事故原因警示系统有缺陷 工艺或设备未隔离或隔离 不合适 安全装置不合适 安全装置有缺陷 其他原因27事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法工具、设备及车辆 设备有缺陷 设备不合适 工具缺陷 工具不合适一可能的直接原因 2、物的不安全状二、事故原因车辆有缺陷 用车准备欠妥 其他原因28事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法工作暴露 明火或爆炸性物品 噪音 带电的电力系统 辐射 高温 化学危险品一可能的直接原因 2、物的不安全状二、事故原因机械危险物 杂乱环境 风暴或自然现象 地

10、面或过道太滑 其他原因29事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法工作环境危险 拥挤或活动受限 照明不适或过度 通风不合适 无保护高度或防护有 缺陷 工作场所布局不妥n控制不妥一可能的直接原因 2、物的不安全状二、事故原因 显示器不妥 标签标识不妥 位置超出可及或视力范 围 信息相互矛盾 其他原因30事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法体力 不适用 视力低下C 听力低下C 其他感官缺陷C 其他永久性身体缺陷 C 由于药物治疗造成能 力下降C二可能的间接原因 1、人为原因二、事故原因阶段性身体缺陷C 身体活动范围受限C 物质过敏症C 身高不够或体力不足C 其他原因可能的间接原因应当从设备管理

11、因素 、工艺管理因素、制度程序因素及人的责 任意识因素等多方面进行分析， 代 号内 容代 号内 容代 号内 容A B C D E领导领导 和承诺诺 风险评风险评 估和管理 能力、培训训和意 识识 承包商和供应应方 设计设计 和开发发F G H J K作业许业许 可 运行控制 变变更管理 协协商和沟通 顾顾客和产产品L M N O社区和公共关系 危急准备备和响应应 事故、事件报报告调调 查查及处处理 绩绩效测测量和监视监视31事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法身体状况 不适用 曾经受伤或得病影响 C 疲劳Cp工作量大p缺乏休息 操作能力降低Cp由于温度变化 二可能的间接原因 1、人为原因二

12、、事故原因 由于缺氧 其他 血糖降低C 由于使用药物或酒精使能 力削弱C 其他原因32事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法精神状态 不适用 判断力差C 记忆力丧失C 协调不好或反应迟钝 C 情绪干扰C二可能的间接原因 1、人为原因二、事故原因恐惧C 理解能力差C 受药物影响C 其他原因33事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法精神压力 不适用 全神贯注于其他问题 C 受到挫折C 工作目标及要求不明 确C 目标或要求相冲突C 无意义的活动C二可能的间接原因 1、人为原因二、事故原因情绪不稳定C 过激的评价、决定或要求 C 精力过度集中C 其他原因34事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法

13、行为管理 不适用 不合适的行为受到奖赏Cn抢工期n减少工作环节或步骤n哗众取宠 没有监督或监督不足A 对关键的安全行为没有充分 认识或不重视C 没有充分强调关键安全行为 Cn正确的行为被指责二可能的间接原因 2、管理因素二、事故原因 不适当的同事压力 不适当的行为反应 不适当的纪律处置 过分急功好利C 使用不适当的方法刺激生产C 领导暗中督促C 员工性急C 其他原因35事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法技术水平 不适用 对所需要的技术没有 进行评估B 缺乏实习过程C 技术不经常运用C二可能的间接原因 2、管理因素二、事故原因 缺乏技术指导C 没有充分复习训练以 巩固技术C 其他原因36事

14、故事件原因分析培训事故事件原因分析方法培训及知识转换 不适用 没有进行充分的知识转换Cn不能领会内容n老师资历不够n培训设备不足n不能理解使用作业指导书/计 划书/操作规程/方案 忘记训练内容Cn培训没有巩固n再培训频率不够 培训工作欠缺Cn培训计划欠缺二可能的间接原因 2、管理因素二、事故原因 培训目标目的欠缺 对新员工定位不准确 初始培训不合适 没有有效手段评估培训效果 没有提供培训C 没有认识到培训的必要性 依靠不准确的或过时的培训资 料 工作方法变化但未培训 故意不参加培训 其他原因37事故事件原因分析培训事故事件原因分析方法管理、监视和对员工的领导关系 不适 用 角色和职责冲突Cn汇报关系不明确n汇报关系相矛盾n职责分配不清n职责分配矛盾n授权不清或不妥 不适宜的管理环境An业绩考核标准没有强制性n责任义务不明确n执行情况反馈不充分或错误二可能的间接原因 2、