肺癌诊断和治疗的几个问题

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1、肺癌诊断和治疗的几个问题第三军医大学新桥医院 全军呼吸内科研究所 钱桂生一、肺癌流行病学情况1nWHO 2003年4月n全球癌症新增 1000万/年 发病率 200/10万死亡 800万/年 死亡率 100/10万肺癌 17.8（第一位）n肺癌 新增 120万/年 发病率 23/10万死亡 110万/年 死亡率 19/10万 男 31.42 /10万女 9.13/10万n肺癌是目前世界上发病最高的恶性肿瘤之一肺癌流行病学情况2n国内n新增癌症病人 200万/年死亡病人 170万/年新增肺癌病人 50万/年 30.5（2000年）男性 33万/年 26.9女性 17万/年 38.4n 发病率 男

2、 38.46 /10万女 15.70 /10万农村 男 1041/10万女 316/10万城市 男 37.960/10万女 16.437/10万n 调整死亡率 27/10万 男 37/10万女 16/10万肺癌在中国 (2005年 Vs 2000年) 排名男性(ASR)2000 (10万分之)排名男性(ASR)2005 (10万分之)1肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.1 4食管癌27.64食管癌24.0 5结结直肠肠癌14.05结结直肠肠癌15.0排名女性(ASR)2000 (10万分之)排名女性(ASR)2005 (10万分之) 1乳腺癌19.

3、91乳腺癌24.8 2胃癌19.52肺癌22.9 3肺癌19.23胃癌17.4 4肝癌14.54肝癌15.3 5食管癌12.15食管癌9.7男性 肺癌 上升 14.0%女性 肺癌 上升 19.9%ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard populationYang et al, 2005二、肺癌的诊治情况n每年全球约有140万患者诊断肺癌n80非小细胞肺癌n早期诊断困难 不足2n80以上肺癌患者就诊时属晚期n五年生存率 不足15n90的肺癌患者是由综合医院呼吸科医师首诊n肺癌占呼吸科住院患者

4、的1/3以上 三、肺癌首发症状1 n咳嗽、痰血、胸痛等呼吸道症状n久治不吸收肺部阴影n胸腔积液n肺部陈旧性病灶增大n体检发现肺部阴影 n肺外症状就诊 转移症状 头颅 骨 肝脏 上腔静脉阻塞综合征 异位ACTH产生Cushing征 肺性关节病 高血钙症 肌病与神经病变n外周淋巴结肿大肺癌首发症状2四、肺癌诊断手段1n影像检查：胸片、胸部CT（高分辩CT）、核磁共振、PETn痰细胞学检查n纤维支气管镜检查n经皮肺穿刺n胸腔积液检查n胸膜活检n淋巴结活检n肿瘤标志物 nPET反应肿瘤的生物学肿瘤的生物学特性（代谢、血流、增殖能力等）nCT可依据形态学改变判断病变nPET/CT集中了PET和CT优势，

5、可以对病灶精确定位和形态辨别，将显著提高诊断和分期的准确性PET/CT在肺癌诊治中的作用n诊断与鉴别诊断n临床分期n治疗计划n复发的诊断n治疗效果n预后评价 PET/CT在肺癌诊治中的作用PET/CT在肺部单发结节的鉴别诊断中作用n灵敏度 9010096（Dr Dwamen Michigan 大学98（Dr Low的多中心研究）n特异性 6010084%(Dr Dwamen Michigan 大学)n假阴性支气管肺泡癌、类癌等代谢低的肿瘤（准确率约50）n假阳性炎性病变尤其是活动性肉芽肿炎症活动性肺结核n肺癌筛查和早期诊断最佳方案联合应用 低剂量胸部螺旋CT痰脱落细胞检查纤维支气管镜检查（荧光

6、支气管镜）肺癌特异性分子标志物肺癌诊断手段2五、肺癌治疗现状n多学科综合治疗 手术 放疗 化疗 生物治疗（分子靶向治疗）n强调在规范的基础上个体化1.肺癌多学科综合治疗 n根据肺癌的组织学类型、分期、个体状态、肿瘤分子生物学特性局部与全身治疗有机结合制定最佳方案n目的 提高治愈率 延长生命 改善病人生活质量 减少痛苦n晚期NSCLC的预后较差 中位生存期 810月 1年生存率 3035 2年生存率 10152.NSCLC治疗的模式 nA期NSCLC 应以手术为主综合治疗，结合个体情况，决定是否行术前的新辅助化疗（诱导化疗inductive chemotherapy）和手术后辅助化疗（Adjuv

7、ant Chemotherapy）n不能手术的AB期可否行序贯或同步化疗nB期的晚期病人（Pso-1或Pso），健康状况好的老年病人应行姑息性化疗（Palliative Chemotherapy） 新辅助化疗(诱导化疗)n术前新辅助化疗（含铂类药物方案）可使A(N2期)患者5年生存率从15%提高至30n 新辅助化疗是安全的 可减少原发肿瘤的肿瘤负荷 可增加A期NSCLC病人肿瘤切除率 降低肿瘤分期 消除微小转移灶 延长生存期nDepierre报告，对B、A期的NCCLC病人有显著的生存益处A期NSCLC术后辅助化疗n此期病人手术完全切除后，仍有发生复发与转移可能，术后辅助化疗有益处n术后辅助化

8、疗可作为、A NSCLC 术后标准治疗nA可不行辅助化疗nB术后化疗仍有争议n含铂类药物的化疗方案 34周期未完全切除的局部晚期NSCLC术后处理 n未完全切除的局部晚期NSCLC 术后病理切端阳性 术中有未切除的肿瘤或术后仍有肉眼可见肿瘤 淋巴结残留和最高纵隔淋巴结阳性未完全切除的局部晚期NSCLC术后处理n术后放化疗可显著提高生存率和减少复发率n2006年NCCN对NSCLC治疗指南中对术后切（残）端阳性病人n建议 能够行再次手术再可采用再次手术切除 不具手术条件者先给予局部放疗或支气管腔内后装置放疗结合外 照射放疗，然后再辅以化疗 对病灶切除不完全病人，可术后先放疗或全身化疗一个疗程后即

9、 开始给予早期放疗， 而后辅以化疗。疗程以46个疗程为宜n2006年的NSCLC治疗指南对A期术后存在以下情况定为高危因素 不恰当的纵隔淋巴结切除 肿瘤侵犯淋巴结包膜外 多发肺门淋巴结转移 正常组织距离肿瘤切缘近n建议 给予术后辅助化疗外，可根据情况加术后放疗 局部晚期非小细胞肺癌治疗n定义肺癌伴有纵隔淋巴结N2转移或侵犯纵隔重要脏器的结构（T4 ）或有锁骨上淋巴结转移的N3患者（肺癌分期为A或B）n新辅助化疗手术切除n新辅助化疗一般术前23周期为宜，化疗后20天左右做手术n含铂类药物方案 不可手术局部晚期NSCLC化放疗 n全身局部的多学科治疗n联合放化疗 同步放化疗治疗 化疗放疗序贯治疗

10、化放疗交替治疗晚期NSCLC姑息性治疗 n以化疗、放疗和最佳支持治疗为主 化疗是首选的治疗手段 以铂类药物为基础的联合化疗方案 两药联合为好 4周期的化疗较合适 3.小细胞肺癌（SCLC）治疗n2004年美国新增肺癌174000例 其中 SCLC占2025n2003年Laskin报告 SCLC 628例n局限期（LD） 中位生存期 15.1月 2年存活率32 5年存活率 12n广泛期（ED）中位生存期 8.4月 2年存活率7.3 5年存活率 2.3n首选化疗或化疗加放疗的综合治疗LD-SCLC标准治疗方案nDDPVP164周期n在化疗第一或第二周期开始放疗n当联合治疗达到完全缓解后，可考虑预防

11、性脑放疗nLD-SCLC病人手术治疗不作常规推荐n肺内孤立结节病灶（T1-2 NO）估计能完全切除，可在新辅助化疗后 手术或手术后加辅助化疗nED-SCLC以姑息性治疗为主n常用化疗方案同LD-SCLC标准方案nED-SCLC中放疗不作为常规治疗方法n如有局部并发症可考虑姑息性放疗ED-SCLC的治疗局限期小细胞肺癌综合治疗中的放射治疗 n放疗是一种局部治疗手段n但必须和化疗联合实用，即全身化疗和胸部肿瘤局部放疗相结合的治疗模式n先化疗46疗程放疗n化疗和放疗间隔进行n化放疗同步进行n回顾性和前瞻性研究的结果都支持 胸腔的放疗应在化疗的早期插入 化疗的第12疗程时介入 化疗和放疗同步进行， 在

12、化疗第1疗程时同步放疗4.肺癌靶向治疗（Moleculamtargeted therapy）n将与肿瘤发生、发展密切相关的一些受体、蛋白激酶、信号传导通路中特定酶位点，以及肿瘤细胞增殖、分裂、侵袭和转移相关基因的特定靶点作为靶点，利用靶分子特异制剂或药物进行治疗的方法，特异作用于肿瘤细胞、不作用或很少作用于正常细胞非小细胞肺癌化疗疗效已进入平台期针对非小细胞肺癌发生、发展各环节 的分子靶向药物研究已全面启动Ulrich Gatzemeier, MD化学名：吉非替尼Gefitinib商品名：易瑞沙Iressa研究名：ZD1839 吉非替尼是一种口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶 (EGFR-TK)

13、拮抗剂，属小分子化合物 2003年5月被FDA批准单药用于经含铂类或多西他赛方案化疗失败的晚期NSCLC 表皮生长因子受体作为治疗靶点1 （Epidermal growth factor receptor,EGFR）易瑞沙的疗效 (国际临床研究)250mg/dIDEAL1 (n=103)IDEAL2 (n=102) 客观缓观缓 解率18.4%11.8% 中位客观缓观缓 解时间时间 (月)137.0 症状改善率40.3%43.1% 达到症状改善时间时间 (天)810 中位无进进展生存期(月)2.71.9中位生存期 (月)7.66.5一年生存率35%29% 生活质质量改善率23.9%34.3%中国

14、易瑞沙产品说明书IDEAL：易瑞沙剂量评估研究中国注册临床研究易瑞沙(250mg/day) N=159 n (%) 客观缓解43 (27.0%) 完全缓解2 (1.3%) 部分缓解41 (25.8) 肿瘤稳定43 (27.0%) 疾病控制86 (54.1%) 中位生存时间（月）10 中位无进展生存期（天）97n亚裔、腺癌、女性、非吸烟者 获益人群n全球20万例应用经验n总体有效率 1019n症状改善率 3543n肺癌症状缓解率 85 在10天内n毒副反应较轻（主要为皮疹、腹泻，对铂类耐药者也有效果）化学名：厄罗替尼erlotinib商品名：Tarceva研究名：OSI 774 厄罗替尼 也是一

15、种有效的、可逆的、选择性EGFR-TK拮抗剂，属小分子化合物。 2002年9月，美国FDA批准其作为标准方案治疗无效的晚期的NSCLC二线或三线治疗方案。表皮生长因子受体作为治疗靶点2 （Epidermal growth factor receptor,EGFR ）厄罗替尼III期临床试验n731例晚期NSCLC患者均为既往化疗失败者,随机分为厄罗 替尼单药治疗组和安慰剂组 结果厄勒替尼组中位生存期6.7个月（4. 7个月） 1年生存率31.2% （21.5%） PFS（无进展生存率） 9.9周（7.9周） 缓解率(CR+PR) 8.9% （0.9%） 疾病缓解期34.3周（15.9周）n这项研究的结果让人们看到了厄勒替尼在难治性晚期 NSCLC