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陕西省住院医师规范化培训学员请假申请表 姓姓 名名 性性 别别 身份证号身份证号 联系电话联系电话 规培专业规培专业 规培基地规培基地 入培年份入培年份 （例：2014 级） 培训年限培训年限 （例：3 年） 请假时间请假时间 年 月 日 年 月 日 共共 计计 天 本年度已累计请假时间本年度已累计请假时间 天 原预计完成培训时间原预计完成培训时间 年 月 请假请假原因原因 申请人（签字） ： 年 月 日 委派单位委派单位意见意见 培训基地（协同单位）培训基地（协同单位）意见意见 同意我单位住院医师_请假申请。 委派单位（加盖公章） ： 联系人： 电话： 年 月 日 同意我院住院医师_请假申请。 培训基地（加盖公章） ： 规培管理办公室负责人： 年 月 日 省规培省规培管理管理办公室办公室意见意见 省规培管理办公室（加盖公章） ： 年 月 日 备注：1.7 天以内由培训基地批准，7 天29 天，需委派单位提出意见后报省规培中心批准。 2.本表一式两份，规培基地（协同单位） 、省规培管理办公室各留一份。 医,学.全在.线搜集.整理 w w w .m e d 126.co m医,学.全在.线搜集.整理 w w w .m e d 126.co m
