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1、抗菌药物及其管理刘世霆 南方医科大学南方医院药学部 2011.07.14内容n抗菌药物相关管理n抗菌药物分类及其作用n抗菌药物不良反应及附加损 害n阳光用药及其效果抗菌药物相关管理定义：抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括磺 胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由 细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或 用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成 。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。 抗感染药物 anti-infective agents:抗微生物药物 anti-microbial agents抗菌药物 antibacterial a
2、gents化学治疗药物 chemotherapeutic agents 抗菌药物相关管理n抗菌药物临床应用指导原则 n卫生部抗菌药物使用第38号文n抗菌药物专项治理抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则 n诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感 试验结果选用抗菌药物 n按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用 药 n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及 抗菌药物特点制订 抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则n品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 。n给药剂量：按各种抗菌药物
3、的治疗剂量范围给药。治 疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌 药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等 ），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远 高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低 限）。 第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则n给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗 菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全 身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病 情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗 菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效
4、浓度 ，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身 性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。某些皮 肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物 局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作 局部用药。 抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则n给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭 感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的 原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类 、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次 给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次( 重症感染者例外)。n疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体 温正常、症状
5、消退后7296小时。但是，败血症、 感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病 、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发 。 抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则n抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的 感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2 种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重 症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 ，如结
6、核病、深部真菌病。具有协同抗菌作用的药物可联合应用，联合用药通常采用2种 药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 。 抗菌药物临床应用指导原则第一部分 抗菌药物预防应用的基本原则内科及儿科领域抗菌药的预防应用n用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能 有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。n预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常 不能达到目的。n患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发 疾病不能治愈或缓解者，预防用药应尽量不用或少用。n对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾 病有发热的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制剂应
7、用 者等，预防用药既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感 染，对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药。 抗菌药物临床应用指导原则外科手术时抗菌药的预防应用 n外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括 切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包 括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染 。 n术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应 用，不属预防应用范畴。抗菌药物临床应用指导原则外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可 能，决定是否预防用抗菌药。n清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的 器官。手术野无污染，
8、通常不需预防用抗菌药，仅在下列情 况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加 ； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者； 异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。n清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道 手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄 殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预 防用抗菌药。 n污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性 创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需 预防用抗菌药。 抗菌药物临床应用指导原则外科手术时抗菌药的预防应用n外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选 择视预防目
9、的而定。为预防术后切口感染，应针对 金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防 器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污 染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品 种。 抗菌药物临床应用指导原则外科手术时抗菌药的预防应用n给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药 ，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在 术前0.52小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到 足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手 术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可在手术中 给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。抗菌药的有效 覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小
10、时，总的 预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 。手术时间较短(3hr6.1%*1.3%1.3% *与其它两组相比，p0.05手术部位感染的影响因素n宿主：年龄过大、肥胖、 营养不良、糖尿病 、免疫抑制治疗n术前住院时间、术前血糖控制、营养状况、 是否有感染n失血量、手术时间手术部位感染的细菌学n最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和 凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌 （大肠杆菌 、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。n可以是内源性或外源性，大多数是内源性的，即 来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌 。n皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会 阴及腹股沟区，皮肤常
11、被粪便污染而带革兰阴性 杆菌及厌氧菌。n手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时 ，典型的手术部位感染致病菌是革兰阴性肠道杆 菌，在结肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆 菌）。n在任何部位，手术切口感染大多由葡萄 球菌引起n新入院的病人，携带的细菌一般比较单 纯，但若在病房逗留数日或更长时间， 即可在皮肤、粘膜表面定植病房所固有 的其他耐药病原菌。预防用抗菌药物的选择n一般公认-内酰胺类抗菌药物n心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科 手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选一 代头孢。n进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原 菌是革兰阴性杆菌，则多使用二代头孢菌素n复杂、创伤性大的
12、因而感染风险高的大手术 可用三代头孢菌素。n下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经 口咽粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，有 时须透视覆盖厌氧菌。n肝胆系统的复杂手术，尤其是过去曾多次手 术者，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较 高浓度的头孢曲松、头孢哌酮。n病人对药物过敏不宜使用头孢菌素时，针对 葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰 阴性菌可用氨曲南。n氨基糖苷类药物具有耳、肾毒性，不是理想 的预防药物。n喹诺酮类药物在国内耐药率高，不宜用药预 防用药，但尿路手术可考虑。抗菌药物专项治理n医疗机构负责人为抗菌药物临床应用第一责任 人n开展抗菌药物临床应用基本情况调查n严格落实抗菌药物分级管理制
13、度n加强抗菌药物购用管理抗菌药物使用率和使用强度控制：n住院患者抗菌药物使用率不超过60%n门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%n抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下nI类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%n住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机控制在术前 30分钟到2小时nI类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时抗菌药物专项治理n严格药师和医师资质管理n抗感染专业临床药师n对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评抗菌药物专项治理抗菌药物分类及其作用n内酰胺类抗生素 青霉素族：头孢菌素类：其他内酰胺类抗生素：头霉素青霉烯及碳青霉 烯 n糖肽类n氟喹诺酮类n氨基苷类n大环内酯类n四
14、环素类n酰胺类n林可霉素类n利福霉素类n磷霉素类n磺胺类n硝咪唑类 抗菌药物分类及其作用类：繁殖期杀菌药：如干扰细菌细胞壁的合成：粘肽合成分三阶段：一阶段：磷霉素二阶段：杆菌肽、万古霉素三阶段：青霉素类、头孢类(-内酰胺类)类：静止期杀菌药：(1) 影响细胞膜功能(细胞膜是控制菌体内成分不丢失)如：多粘菌素。(抗真菌药)二性霉素B。(2) 影响蛋白质合成(蛋白质合成始动、肽链延伸、终止)如：氨基糖甙类药，利奈唑胺 (3) 抑制细菌核酸合成：如：喹诺酮类药与细菌DNA复制过程中的A亚基结合 抗菌药物分类及其作用类：快效抑菌药：影响蛋白质合成(蛋白质合成始动、肽链延伸、终止)过程中一到两个阶段，如
15、：氯霉素、大环内脂类、四环素、林可。类：慢效抑菌药：抑制细菌的叶酸代谢：磺胺类药、环丝霉素 繁殖期杀菌药糖肽类:万古霉素-对金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链 球菌等作用强，对难辨梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌 、白喉杆菌等作用也良好 替考拉宁-对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球 菌和大多厌氧性阳性菌敏感。 内酰胺类抗菌药物青霉素族青霉素类 青霉素(penicillin G) 苯氧青霉素(phenoxylpenicillins)耐酶青霉素甲氧西林(Methicillin)：抗菌活性不强，不良反应多，我国已停产萘夫西林(Nafcillin, 乙氧萘青霉素)：耐青霉素酶，对耐酶金葡活性苯唑青 异恶唑组青
16、霉素(Isoxazoly penicillin)：对厌氧、G无效苯唑青霉素(Oxacillin新青)氯唑青霉素(Cloxacillin,邻氯青霉素)双氯青霉素（Dicloxacillin）氟氯青霉素(Flucloxzcillin)广谱青霉素1、氨基青霉素(Aminopenicillins)：对流感、肠球、大肠敏感，对绿脓、肺克、肠杆无 效氨苄西林水解为氨苄青霉素：海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林氨苄西林同类：阿莫西林Amoxicillin；依匹西林一代头孢 如：流感、吲哚变形、肠杆、肺炎杆菌耐药：MRSA、肠球菌、阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌头孢孟多Cefamandole 头孢门多头孢呋辛Cefuroxime头孢呋肟 西力欣 耐酶，能透过血脑屏障，头孢尼西Cefonicid头孢雷特Ceforanide头孢替安Cefotian 头孢克罗Cefaclor 希刻劳 内酰胺类抗菌药物头孢菌素类第三代头孢菌素共
