谈我国乡村卫生院不合理用药

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1、谈我国乡村卫生院不合理用药范小平 (安徽省怀宁县人民医院 246100)1 不合理用药的现状 我国农村乡村卫生院(室)普遍存在不合理用药的现象, 某些地方还相当严重,主要表现在以下几个方面:1)开大处 方,盲目使用新药,追求高档次、 高价次;2)经验用药,多药盲 目联用,所谓 “保险”;3)用药品种重复、 商品名、 药名混淆,处 方成分重叠;4)不利的相互作用,及用药禁忌;5)剂量不适宜, 用药过多,剂量过大或不足;6)频繁更换品种,复方过多;7)无 明确适应证,不需用药用了药,需用药的用错药;8)疗程不合 适:过长或过短;9)注射剂使用过多(包括大输液)。2 不合理用药的主要品种2. 1 滥

2、用抗菌药 据有学者1 ,2对医院处方调查的结果表 明抗菌药物的使用率约60 %。少数达到80 %以上。由于滥 用,许多抗生素耐药性增高,药物不良反应增加。例如:青霉 素仍是当前我国农村最常用最重要的抗生素之一,是治疗敏 感菌所致各种感染性疾病首选药。但青霉素几十年的应用, 对各种细菌耐药率逐渐增高,甚至很大剂量都不敏感,况且存 在严重不合理用药现象特别是青霉素多用溶媒(5 %或10 %GS)静滴,其溶媒pH值酸性不稳定,青霉素易水解失效,同时 也增加青霉素过敏反应机率,故静滴时应将一次治疗量溶于 019 %生理盐水150250 ml中,在0151 h内滴完,这样既 可在短时间内达到较高的血药浓

3、度,又可减少药物分解产生 致敏物质。1日1次的静滴也是不妥当的,因青霉素的半衰 期为015 h ,如1次给予1日剂量320万U ,一般在3 h内大部 分青霉素以原形从肾脏排出。就青霉素后效应(PAE)来讲, 有效时间可维持到6 h ,因此24 h必须4次给药才能在体内 形成有效血药浓度,从而控制感染。另外农村多见青霉素和 其它抗生素像红霉素、 磺胺类药的联用,实际它们可产生药理 性拮抗作用,而影响青霉素药效;氨基糖苷类已造成儿童聋哑 的受害者达百万人之多,而且大部分发生在农村;对原因不明 的儿童腹泻过多的使用抗生素和止泻药;对于轻微的非细菌 性感冒(上呼吸道感染)大多使用了不该使用的抗生素。

4、不少乡村卫生院的医生认为抗菌药物新品种比老品种 好,越贵的越好。二线用药代替一线用药提高医疗成本,造成 浪费,严重的是加快了细菌耐药,促进优势菌群产生,有可能 使患者病情更难以控制。有些患者仅为轻微感染,一代头孢 可治疗的,但也盲目应用了第三代头孢菌素,违反了用药原 则,较少考虑这些药物的抗菌谱、 适应证和毒副作用;在农村 中,给幼儿应用庆大霉素、 氟哌酸等现象十分普遍,这是非常 危险的,对于幼儿患者不宜应用,因为庆大霉素能引起耳肾严 重损害,而氟哌酸也可能会对儿童软骨生成等造成损伤,所以8岁以下儿童应受到限制。特别是治疗浓度范围很窄的药物 要十分当心。2. 2 滥用激素 据有调查结果3表明,

5、在乡村卫生院、 激素 的使用率高达20 %40 %。激素的使用率过高,适应证过 宽,超过一般的统计值及乡村常见病治疗的需要。有一些乡 村卫生院(室)几乎将激素当成 “退热药” 应用,还有些医生把 激素当成刺激生长和提高食欲的 “法宝”,集中表现在青少年 滥用上。2. 3 滥用维生素 很多医生利用维生素作用的狭窄概念,盲 目把维生素当作滋补品保健药,对于维生素是否缺乏、 需要补 充否心中无底,概念模糊,错误地认为维生素补多补少对人体 无害,所以造成过量长期补充维生素造成药物中毒现象,如Vit C每日摄入量超过2 g ,容易引起腹泻,Vit E每日摄入量 超过1 g增加出血危险。特别是在农村常见到

6、对一般营养不 良的患者。过多的使用维生素。实际许多维生素如Vit C、Vit B1、Vit E都可以在谷类、 水果、 蔬菜、 肉类等中得以补充。2. 4 滥用注射剂(包括大输液) 在农村几乎所有的患者,一 进入卫生院、 医生首先处方为输液,太多的应用注射剂。一些 医生和患者认为注射剂直接进入血液,比口服有效。不少疾 病其实只需口服给药,不必选用注射制剂。而进入乡村卫生 院的名优产品不多、 偏重小厂、 价位低,内在质量、 包装安全、 贮存条件难以保证。 2. 5 盲目的中药制剂加西药(尤其是注射剂)的配伍 这是 当前农村卫生院医生处方中常见到的一种不良倾向,因药物 的性质、 成分、 含量、 中西

7、药之间相互作用、 配伍禁忌等知识贫 乏,关于中药的药疗事故还未引起人们关注,普遍认为中药无 毒可无不良反应,实际上并非如此。近几年,医药杂志报道中 药配伍引起不良反应骤然增多。药物之间不合理的配伍处方 屡见不鲜,情况复杂。如木通、 雷公藤、 广防已对肾脏的损害, 中药注射剂鱼腥草、 双黄连、 穿琥宁注射剂等引起过敏性休 克,无花粉致死人命,有处方竞将柴胡注射液加庆大霉素注射 液、 再加青霉素注射液或再加地塞米松注射液盲目联合应用; 有的将右旋糖酐注射液加复方丹参注射液配伍,可致药物理 化特性的改变,产生药物拮抗作用,甚至发生过敏黄疸以致过 敏休克死亡的报道。 另外在农村一些常用的解热镇痛药,镇

8、静催眠药、 中枢神 经兴奋药,止咳平喘药等,一些未经科学验证的单方、 秘方不 合理应用也较为常见。OTC药品如不合理应用可以引起严 重的不良药物反应。3 不合理用药的不良后果 3. 1 俗话说 “是药三分毒”,不合理用药不仅使治病效果下 降,而且延误病情,造成严重的药源性疾病,甚至死亡。常见 的药源性疾病有水、 电解质紊乱、 平衡失调(如高钾、 低钾、 高 钙、 过度脱水等) ;静脉炎及肺部疾病(如用输液过多、 过快引 起肺水肿、 肺栓塞等) ;皮质激素过量使用时间过长可引起胃 出血、 高血糖、 骨质疏松、 感染失控等) ,抗菌药使用不当可造 成耐药,加重危重感染患者的死亡、 引起二重感染等;

9、非甾体 抗炎药常可引起胃肠出血等。 3. 2 不合理用药,药物的滥用最终造成使用过量、 耗费医药 资源、 医药费上扬,加重农民经济负担;药物使用不足,贻误病 情,治疗期延长,亦造成医药资源浪费。 3. 3 造成不良心理社会影响的泛滥,特别是使用了安全性不 肯定的药,甚至伪劣药,将给社会带来负面影响。4 不合理用药的主要因素,原因是多方面的,关键在于 “人” 的因素,主要有: 4. 1 乡村卫生院及医药人员方面的原因 首先是体制和管18安 徽 医 药 Anhui Medical and Pharmaceutical Journal 2002 Dec;6(4)理方面的问题,乡村卫生院(室)规模小,

10、医疗设备简陋且陈 旧,缺少必要的实验室检查,容易造成误诊或诊断不明,从而 导致不合理用药。政府对乡村卫生机构人力、 物力、 财力的投 资明显不足,对乡村卫生人员工资、 奖金、 福利待遇等给予的 经济补偿不够,病人就诊量少,以 “药” 养医的行为普遍存在, 这无疑是产生不合理用药现象的重要原因之一。一些乡村卫 生院(室)单位追求药品利润,从药贩手中购买质低价廉药品, 药品质量得不到保证。少数乡村卫生院领导管理水平低,对 开展合理用药认识不足,重医轻药,随意使药学人员调岗、 换 岗,没有发挥和调动药学人员开展合理用药的主观能动性。 处方者(医生)方面由于进修、 学习、 培训的机会较少,在 职继续教

11、育不足,专业知识得不到提高、 医药知识缺乏、 对于TDM、ADR、 个体化给药等缺乏了解或重视不够,医药信息闭 塞,加上少数地方因条件、 工作环境差,医药院校毕业生不愿 去或既使去了也不能安心农村工作,这对农村卫生队伍形成 与壮大带来严重影响,便合理用药工作难以开展;还有不少乡 村医生面对处方的压力,沉重的患者负担,有限经验的普遍化 也阻碍着合理用药的进程。 药剂人员的素质、 专业水平因得不到培训、 学习得不到提 高,药品监管工作不力,药品质量、 药品供应不能充分保证,过 期的或已经失效的药品仍不报废,继续使用,又不能向临床医 生提供药物信息和咨询或者是工具。4. 2 农村患者方面的原因 农民

12、患者的文化层次相对较低, 接受卫生教育机会较少,合理用药知识匮乏加上心理素质差, 用药习惯不良,他们往往过分的相信和依赖药品,过分的相信 医生,普遍认为看病打针最灵,一进卫生院,就要求打针吊 “水”,他们受媒体中药品广告的影响,就医时盲目点药,如将 多潘立酮(吗丁啉)买来治疗胃溃疡就是一个典型例子。一些 农村患者因经济困难,只有用价廉且疗效差的药品代替治疗 所需药品。4. 3 社会方面的原因 一些药品生产厂家将一些质量低劣 的药品以价格低廉打入到农村市场,这些药品的质量难以得 到保障;一些不法药商以不正当的行为如以送红包、 拿回扣、 搞提成等推销伪劣药品。另外不良医药广告的误导、 不良用 药习

13、惯的传播,同一种药品许多的商品名,不标准的药物说明 书等都是导致不合理用药现象的发生和发展。5 不合理用药的改进措施5. 1 加大改革农村医疗卫生体制 在农村建立一套适合我 国国情的医疗保险制度,将合作医疗发展为医疗合作保险,走 社会统筹与互助共济相结合的发展道路。当前卫生院应实行 聘用合同制度,公开招聘乡村二级卫生机构负责人,实行岗位 目标责任制、 实行等级考核、 分配和奖惩制度。5. 2 增加财政投入 政府应增加对乡村卫生院(室)的财政 投入,有条件的地方可利用社会捐献、 贷款加强软件和硬件的 建设。要添置一些诊断多发病常见病的基本设备,开展必须 具备的实验室检查项目,建立先进的医药信息网

14、络。对乡村 医务人员实行补偿机制,以防病为主,改变目前以 “药” 养医 的,受经济效益驱动的被动局面。5. 3 正确执行、 合理使用国家制定的基本药物 目录是开展 合理用药的根本基础,贯彻执行新修订的药品管理法开展合 理用药的有力保证。加强合理用药工作的宣传和培训,把明确开展合理用药当做农村医疗卫生工作的重点,在乡村卫生 院成立合理用药指导小组,可以由业务院长或学历高、 资历 深、 经验丰富的中、 高级医务人员担任,每年定期举办合理用 药讲座和培训班。县卫生局药监部门应经常组织县医院医务 骨干下乡进行业务指导。乡卫生院也应对管辖内的村卫生室 进行业务培训和指导。 加大合理用药宣传力度,特别要鼓

15、励农村患者自觉保护 自身用药权益,把保障农村患者用药安全、 有效看作一件大事 来抓。5. 4 加强药事管理,制订合理用药指导原则 用管理的方 法、 规章制度、 经济手段进行有效地干预。如当前在农村卫生 院(室)急需制订的 抗菌药物合理应用指导原则 、肾上腺糖 皮质激素合理应用的指导原则 以及 药物注射剂的合理应用 原则 以解决农村卫生院(室)普遍存在的滥用 “三素一汤” 问 题。5. 5 加强药品的供应和管理 乡村两级卫生院(室)采购药 品应坚持国营主渠道或县、 乡院统一组织集中招标采购。乡 村卫生室使用的药品必须以 国家基本药物目录 和各省市医 疗保险药品目录的药品为原则,以确保农村患者用药

16、安全、 有 效、 经济、 方便。坚决取缔庸医、 巫医及个体乡医违法经营药 品和自制伪劣药品的不法行为。 加强药品市场的管理,倡导使用药品通用名及以通用名 替代商品名药品的办法,改变因药名混乱妨碍用药安全、 有 效、 经济的不良状态。同时加强对药品质量的管理,改善药 房、 药库的环境与条件,使调配发药及贮药工作不受影响。对 失效、 到期、 可疑药品,及时请示领导,销毁报废,坚决不能再 用。5. 6 全面提高医务人员业务水平 乡村医生必须掌握更多 药学知识,处方应规范化,提高处方用药合格率;药剂人员必 须学习医学知识,面向临床,参加临床药学工作,认真调配审 核处方,进行用药分析,做好用药咨询,有条件的地方要进行 血药浓度监测(TDM) ,对于一些治疗窗狭窄的药物如庆大霉 素、 氨茶碱、 地戈辛等,推行药学监护工作;护理人员必须遵照 医嘱,按操作规程进行治疗,严密观察,发现问题及时与医生、 药师沟通。此外对乡村医务人员的业务技术、 医德行风进行 定