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1、 正常胰腺组织（正常胰腺组织（HE染色染色100） 胰腺的位置胰腺的位置:斜向左上，斜向左上，Th1-2前面前面 长长1720cm,宽宽35cm,厚厚1.5-2.5cm,重重82117g. 胰腺的分部：头（沟突）胰腺的分部：头（沟突）颈颈体体尾，尾， 动脉血供：动脉血供： 胰头部：胰十二指肠前后动脉弓胰头部：胰十二指肠前后动脉弓 胰体尾部：胰背动脉、胰大动脉胰体尾部：胰背动脉、胰大动脉 静脉回流：门静脉静脉回流：门静脉 淋巴回流淋巴回流 神经支配神经支配 胰腺疾病和胆道疾病互相关联的胰腺疾病和胆道疾病互相关联的 解剖学基础解剖学基础 胰腺的生理功能胰腺的生理功能 胰腺的外分泌功能：胰液（胰腺的
2、外分泌功能：胰液（750 1500ml/日），主要为消化酶，水，日），主要为消化酶，水， HCO。 胰腺的内分泌功能：胰岛（胰腺的内分泌功能：胰岛（细胞细胞 胰岛素，胰岛素，a细胞胰高糖素，细胞胰高糖素，细胞细胞 生长抑素），生长抑素），PP细胞胰多肽，细胞胰多肽， G细胞胃泌素细胞胃泌素 胆道疾病胆道疾病 过量饮酒过量饮酒 十二指肠液反流十二指肠液反流 创伤因素创伤因素 胰腺血液循环障碍胰腺血液循环障碍 其他其他 特发性胰腺炎特发性胰腺炎 病病 因因 驾驶员方向盘撞击容易导致急性胰腺炎驾驶员方向盘撞击容易导致急性胰腺炎 总之，总之，Vater壶腹部的阻塞引起的胆壶腹部的阻塞引起的胆汁返流进入
3、胰管内和各种原因造成汁返流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍食导致的胰液分泌增多或排出障碍食导致急性胰腺炎的主要病因。急性胰腺炎的主要病因。 发病机制和病理生理发病机制和病理生理 胰酶提前在胰管或腺泡内被激活，将产胰酶提前在胰管或腺泡内被激活，将产生局部和全身损害：自身消化及生局部和全身损害：自身消化及MODS。P603 发病机制发病机制 病理病理 急性水肿性急性水肿性胰腺炎胰腺炎 急性出血坏急性出血坏死性胰腺炎死性胰腺炎 临床表现临床表现 腹痛腹痛 饱餐或酒后饱餐或酒后 左上腹左上腹 放射痛放射痛 束带状束带状 腹胀腹胀 恶心、呕吐恶心、呕吐 吐后腹痛不缓解吐后腹痛不缓解 腹膜
4、炎体征腹膜炎体征 其他：发热、黄疸、休克、急性肺功能衰竭、精神症其他：发热、黄疸、休克、急性肺功能衰竭、精神症 状，血钙降低抽搐。状，血钙降低抽搐。 左腰部青紫色斑左腰部青紫色斑（Grey-Turner)、脐周青紫色斑、脐周青紫色斑 (Cullen) 诊诊 断断 实验室检查实验室检查 胰酶测定胰酶测定：血、尿淀粉酶、血清脂肪酶。血、尿淀粉酶、血清脂肪酶。血血500U/dl、尿、尿300U/dl 其他项目其他项目： 白细胞增高白细胞增高 高血糖高血糖 肝功能异常肝功能异常 低血钙低血钙 DIC指标异常指标异常 诊断性穿刺诊断性穿刺：穿刺液淀粉酶升高穿刺液淀粉酶升高 放射影像学检查放射影像学检查
5、腹部腹部B超超 首选首选 胸、腹部胸、腹部X线片线片 增强增强CT扫描扫描 鉴别水肿性和出血坏死性鉴别水肿性和出血坏死性 MRI 临床分型临床分型 轻症（水肿型）轻症（水肿型） 重症胰腺炎（出血坏死型）重症胰腺炎（出血坏死型） 参见参见P605 规范用词规范用词 根据根据2003年年12月月20日在上海召开的全国胰腺学术大日在上海召开的全国胰腺学术大 会上通过的会上通过的中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中国急性胰腺炎诊治指南（草案）， 临床上不使用病理诊断名词临床上不使用病理诊断名词“急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎” 或急性坏死性胰腺炎，除非有病理检查结果。或急性坏死性胰腺炎，除非有病理检查结
6、果。 同时废弃同时废弃“急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎”“”“急性出血性急性出血性 胰腺炎胰腺炎”“”“急性胰腺蜂窝炎急性胰腺蜂窝炎”等名称。等名称。 采用采用“轻症胰腺炎轻症胰腺炎”和和“重症胰腺炎重症胰腺炎”。 轻症胰腺炎（轻症胰腺炎（MAP） 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而 无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充 治疗反应良好。治疗反应良好。Ranson评分评分3，或，或 APACHE评分评分8，或，或CT分级为分级为A、B、C。 重症胰腺炎（重症胰腺炎（SAP） 具备急性胰腺炎的临床表现和生化
7、改变，具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 且具有下列之一者：且具有下列之一者： 局部并发症（胰腺坏死；假性囊肿；胰腺脓局部并发症（胰腺坏死；假性囊肿；胰腺脓 肿）；肿）； 器官衰竭；器官衰竭； Ranson评分评分3；APACHE评分评分8 CT分分 级为级为D、E。 急性胰腺炎的局部并发症急性胰腺炎的局部并发症 胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周组织坏死 胰腺及胰周脓肿胰腺及胰周脓肿 急性胰腺假性囊肿急性胰腺假性囊肿 胃肠道瘘胃肠道瘘 治治 疗疗 非手术治疗非手术治疗 禁食、鼻胃管减压禁食、鼻胃管减压 补液、防治休克补液、防治休克 镇痛解痉镇痛解痉 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂抑制胰腺外分泌和胰酶
8、抑制剂 营养支持：内环境稳定后再考虑营养支持：内环境稳定后再考虑 抗生素的应用抗生素的应用 广谱抗菌素广谱抗菌素 中药治疗中药治疗 复方清胰汤复方清胰汤 腹腔灌洗腹腔灌洗 ERCP 手术治疗手术治疗 手术指征：手术指征： 不能排除其他急腹症时不能排除其他急腹症时 胰腺和胰周坏死组织继发感染胰腺和胰周坏死组织继发感染 虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化 爆发性胰腺炎经短期治疗，但爆发性胰腺炎经短期治疗，但MODS不能得到纠正不能得到纠正 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 病情后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿病情后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿 手术方式手术方式 最常用的是坏死组
9、织清除加引流术，同时最常用的是坏死组织清除加引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘及胆道引流术。行胃造瘘、空肠造瘘及胆道引流术。 若坏死组织较多，切口可部分敞开引流术若坏死组织较多，切口可部分敞开引流术 若继发肠瘘则行肠外置或肠造瘘术。若继发肠瘘则行肠外置或肠造瘘术。 胆源性胰腺炎的处理胆源性胰腺炎的处理 伴有胆道下端梗阻或感染的重症病人，伴有胆道下端梗阻或感染的重症病人，急诊手术或早期（急诊手术或早期（72h内）手术：解除内）手术：解除梗阻，取石，引流，切除胆囊梗阻，取石，引流，切除胆囊 经非手术治疗后病情稳定，可在胰腺经非手术治疗后病情稳定，可在胰腺炎治愈后炎治愈后24周作胆道手术。周作胆道手术。
10、 患儿，女，患儿，女，6岁，玩耍时被摩托车撞到腹部。岁，玩耍时被摩托车撞到腹部。 出现腹痛、腹胀、发热，出现腹痛、腹胀、发热， 血淀粉脢血淀粉脢1508U/dl。 CT如下图。请予规范诊断如下图。请予规范诊断。 病病 例例 病因病因 过多饮酒过多饮酒 胆道结石胆道结石 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 营养不良营养不良 临床表现（四联征）临床表现（四联征） 腹痛腹痛 食欲减退、体重下降食欲减退、体重下降 糖尿病糖尿病 脂肪泻脂肪泻 诊断诊断 临床表现临床表现 CT 钙化结节钙化结节 ERCP 串珠状串珠状 B超超 如果胰管显影正常可除外如果胰管显影正常可除外 非手术治疗非手术治疗 镇痛镇痛 饮
11、食疗法饮食疗法 糖尿病者，应用饮食控制糖尿病者，应用饮食控制 营养支持营养支持 手术治疗手术治疗 原发病的处理原发病的处理 壶腹部处理壶腹部处理 胰管引流胰管引流 胰腺切除术胰腺切除术 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿 急慢性胰腺炎的并发症急慢性胰腺炎的并发症 无上皮细胞无上皮细胞 临床表现：临床表现： 胰腺炎之后或外伤后胰腺炎之后或外伤后 上腹部肿物上腹部肿物 辅助检查：淀粉酶、辅助检查：淀粉酶、B超、超、CT、X线钡餐线钡餐 治疗：内引流、外引流、胰体尾切除术治疗：内引流、外引流、胰体尾切除术 手术指征 持续腹痛不能忍受 囊肿增大6cm出现压迫症状 合并感染和出血 胰腺囊肿空肠内引流术胰腺囊肿空肠
12、内引流术 左图为胰腺囊肿空肠左图为胰腺囊肿空肠Roux-en-Y吻合吻合 术术 右图为胰腺囊肿空肠侧侧吻合术右图为胰腺囊肿空肠侧侧吻合术 病病 理理 包括胰头癌、胰体尾部癌。包括胰头癌、胰体尾部癌。 主要为导管细胞癌，少见粘液性囊主要为导管细胞癌，少见粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌等。腺癌和腺泡细胞癌等。 胰腺低分化腺癌（胰腺低分化腺癌（HE染色染色100） 胰腺囊腺癌（胰腺囊腺癌（HE染色染色100） 转移和扩散途径转移和扩散途径 淋巴转移淋巴转移 癌浸润癌浸润 诊诊 断断 临床表现临床表现 上腹痛和不适：常见的首发症状上腹痛和不适：常见的首发症状 黄疸：最主要的临床症状，呈进行性加重。黄疸：最主
13、要的临床症状，呈进行性加重。 消化道症状消化道症状 消瘦和乏力消瘦和乏力 其他：一般无感染其他：一般无感染 实验室检查实验室检查 血清生化学检查血清生化学检查 免疫学检查：免疫学检查：CA19-9等等 影像学检查影像学检查 B超超 内镜超声内镜超声 胃肠钡餐造影胃肠钡餐造影 CT：优于：优于B超超 ERCP 经皮经肝胆道造影（经皮经肝胆道造影（PTC） MRI或或MRCP 选择性动脉造影选择性动脉造影 治疗治疗 Whipple胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 保留幽门的胰头十二指肠切除术保留幽门的胰头十二指肠切除术 姑息性手术姑息性手术 辅助治疗辅助治疗 胰十二指肠切除的器官胰十二指肠切除
14、的器官 壶腹部癌壶腹部癌 壶腹癌壶腹癌 胆管下端癌胆管下端癌 十二指肠癌十二指肠癌 与胰头癌比，恶性低，切除与胰头癌比，恶性低，切除 率和率和5年生存年生存 率高。率高。 病病 理理 腺癌腺癌 乳头状癌乳头状癌 粘液癌粘液癌 诊诊 断断 临床表现：黄疸、消瘦、腹痛；临床表现：黄疸、消瘦、腹痛； 化验及影像检查（化验及影像检查（ERCPERCP）、）、MRCPMRCP 三种癌的比较三种癌的比较 壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，常合并壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，常合并 胆道感染。胆道感染。 胆总管下端癌：恶性程度高，多无胆道感染，胆总管下端癌：恶性程度高，多无胆道感染， 黄疸进行性加重。黄疸进行性加重。 十二指肠腺癌：胆道梗阻不完全，黄疸出现十二指肠腺癌：胆道梗阻不完全，黄疸出现 较晚且不深，大便潜血阳性，常贫血。较晚且不深，大便潜血阳性，常贫血。 治疗治疗 胰头十二指肠切除术胰头十二指肠切除术 保留幽门的胰头十二指肠切除术保留幽门的胰头十二指肠切除术 思考题 急性胰腺炎的临床表现及治疗
