《慢性咳嗽诊断和治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性咳嗽诊断和治疗进展（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、: 8 9 C ? B ? : 3 I 8a+ ,I ( 8 M( 8 9 C C 3 K 7 C 8 : 2 8 B 9 9 b O B 6 2 7 C 8 : 2 8 B 9 7 C 8 : 2 8 B 9 Y C 4 9 94 B ?6 4 : : 8 9 2a+, B B; 7 3 : 4 6H O : =,0 % % *, 7 3 : 4 K,$ S S 1,) $( 4 B O 9 - H 4 B 2 3 9 a E, 3 : ? 3P, ? 8 5 9 I 4 B B,8 2 4 5 +Q 3 B 9 8 5 8 6 2 B 4 I 4 7 C 8 : 2 8 B 9 2 7 :
2、 3 I Y 3 8 B ? 4 : 2 8 : 8 6 2 3 I a+ H 8 I 9 b O B 6 2 4 : 2 8 : C 8 : 2 8 B 9 (,H c 3 : 3 - H 4 g 8 : Q,8 24 5 +G 3 9 8 B 2 4 B2 7 8 : 4 C b 3 :7 C 8 : 2 8 B 9 b 3 :7 C 8 : 2 8 B 9 0 %,0 % % 1,N 3 5 0 $,Q 3 + $ %关的选择性检查还是进行经验性治疗, 直至咳嗽症状明显好转或痊愈即作出最后诊断。目前对慢性咳嗽的处理越来越重视成本 效益分析., “ 全部检查, 然后治疗“ , 是最昂贵的方
3、法, 但治疗周期最短; 相反, 以最常见病因开始贯序治疗费用相对较低, 但治疗周期最长, 有可能会延误某些疾病的早期诊断。因此, 成功处理慢性咳嗽的关键是解决成本与时间的关系。3. 1 诊断方法和程序 首先通过询问病史和体格检查进行 初步评估。详细的病史和仔细的体查, 可以为临床医生提供诊断性治疗的依据并可避免不必要的辅助检查。重点应放在上、 下气道疾病和胃 食管反流性疾病; 此外, 新近的上呼吸道感染、 使用, C E Z类和受体拮抗剂、 吸烟和职业都应重视。然后对每例患者均尽可能作胸片和支气管舒张试验检查。接着进行以下几项主要的评估:当以上的结果提示病因是哮喘以外的肺部疾病时, 进一步安排
4、相关的检查;当怀疑患者是病毒感染后或使用, C E Z类药物后引起的咳嗽, 可进行相应处理而不必下一步的检查;经初步评估后临床上高度疑诊是哮喘、 胃 食管反流性疾病或鼻炎、 鼻窦炎时, 应进行相应的合理治疗, 无须进一步检查;当考虑是其他原因或以上治疗无效时, 进行进一步检查, 根据结果开始新的治疗;如果全部检查结果都正常, 即行经验性治疗。若患者经治疗后咳嗽症状明显缓解或痊愈, 可作出最后诊断。3. 2 诊断标准3. 2. 1 支气管哮喘 发作性喘息或呼吸困难提示支气管哮 喘的可能, 但有一部分患者以咳嗽为主要或惟一症状, 称为C N, 体格检查可以完全正常。若缺乏典型症状和可逆性气 流阻塞
5、的证据, 诊断主要依靠支气管激发实验。虽然支气管激发试验阳性被认为是诊断C N,的金标准, 但必须结合针对哮喘治疗有效才能作出最后明确诊断。单独皮质激素治疗有效而没有辅助检查支持也不能作出C N,的诊断, 因为其他疾病, 如嗜酸粒细胞支气管炎也对皮质激素治疗敏感。3. 2. 2 P Q E H 频繁清洁咽喉、 常感觉到有东西滴入咽喉的 感觉、 伴咽喉痒和口咽黏液增多, 这些均是P Q E H的表现, 咳嗽以白天为主, 入睡后较少因咳嗽而醒来。若鼻咽和口咽检查发现黏膜炎症或黏液性和( 或) 脓性分泌物、 咽后壁鹅卵石样外观则更支持此诊断。若缺乏上述表现, 则作鼻窦/线或C ;扫描检查, 如发现鼻
6、黏膜增厚、 鼻腔模糊不清、 鼻窦内出 现黏液,则是慢性鼻窦炎表现; 鼻咽部内窥镜检查可见鼻黏膜红肿充血、 黏液附着以及咽部红肿充血, 有助鼻炎的诊断。3. 2. 3 胃 食管反流性疾病 患者有胸骨后烧灼感、 嗳气、 反 酸、 吞咽困难、 吞咽痛和进食时咳嗽等表现则高度怀疑此病的可能, 但有一部分患者缺乏反流的症状S。缺乏上述症状则要进行0 *小时食管C F值监测。若食管C F值R, 通常在$ %R$ )R之间。口服或吸入糖皮质激素治疗有效。3. 2. 6 其他肺部疾病 咳嗽、 咳脓痰或合并咯血则提示支气 管扩张 的 可 能。进 一 步 明 确 诊 断 可 作 胸 部 高 分 辨 率C ;(F(
7、 C ;) 检查。若患者有吸烟史(0 %包/年) , 表现为进行性呼吸困难和喘息, 肺功能检查示不完全可逆性气流阻塞, 则可作出慢性阻塞性肺疾病的诊断。间质性肺疾病可根据患者的临床表现和胸片特点作出疑似诊断, 确诊需要做F( C ;、肺功能检查, 部分患者需要做肺活检。当/线胸片检查发现局限性结节或肿块时, 应行纤维支气管镜检查进一步明确。3. 2. 7 , C E Z类药物诱导性咳嗽 , C E Z类药物诱导性咳嗽 是典型的干咳, 伴有喉部刺激性、 针刺样感觉或痒感。咳嗽发生于首 次 服 用 此 类 药 物 的 几 小 时 到 数 周 或 数 月 内。停 用, C E Z类药物*周后症状消失
8、或减轻可明确诊断。3. 2. Y 特发性咳嗽 当上述检查无明显异常, 而且按哮喘、 胃 食管反流性疾病、 鼻炎和鼻窦炎等的方法做诊断性治疗无效时, 可诊断为特发性咳嗽。3. 3 治疗 目前还没有公认的高效、 高选择性和低不良反应 的镇咳药物$ $。咳嗽的治疗分为对因治疗和对症治疗, 只有明确病因后做相应的治疗才能最终治愈咳嗽。3. 3. 1 对因治疗( 特异性治疗) 对咳嗽的治疗首先应查明 病因, 针对病因采取特异性治疗。吸烟者应戒烟; 使用, C E Z类药物者应停用, 若不能停药者可改用其他类作用相似的药物;P Q E H患者应按鼻炎和鼻窦炎的不同类型做相应处理, 但应注意新型的非镇静类抗
9、组胺药物对非组胺介导的P Q E H性咳嗽治疗无效; 哮喘患者表面皮质激素喷雾吸入,0受体 激动剂需要时喷雾吸入, 可能需要长期抗炎治疗, 注意哮喘患者吸入给药可使咳嗽恶化的可能; 胃 食管反流性疾病者改变饮食和生活方式, 应用抑酸剂, 如质子泵抑制剂和促胃肠动力剂, 初始应强化治疗, 常需要长期维持治疗,个月内无改善不能排除反流存在; 嗜酸性支气管炎用表面皮质激素喷雾吸入0周, 有时需要长期治疗, 同时避免环境因素刺激; 慢性支气管炎者去除刺激因素, 异丙托品喷雾吸入, 有需要时应用抗生素。其他疾病可按相应治疗原则处理。3. 3. 2 对症治疗( 非特异性治疗) 剧烈和频繁的咳嗽会给 患者带
10、来痛苦, 影响其休息和睡眠, 或有导致并发症( 如肋骨骨折和晕厥等) 的潜在危险。因此, 在很多情况下, 对症治疗与对因治疗需要同时进行。使用镇咳药物是对症治疗措施,镇咳药物作用机制是增高传入冲动的阈值、 提高咳嗽中枢的阈值、 提高传出冲动的阈值、 降低呼吸肌收缩强度和增强纤毛清除痰液功能。理想的镇咳药应能在止咳的同时不损害排痰功能, 近年对咳嗽反射机制的深入研究, 研制了一些强靶向性的止咳剂,如作用于介导咳嗽的受体、 离子通道和局部介质分子的表达$ 0。有的已广泛临床应用, 有的证明对咳嗽动物模型有效的尚处于临床前验证阶段。作用于 -蛋白耦联受体的药物:传统的阿片受体、:、;属于 -蛋白耦联
11、受体, 目前应用的中枢性镇咳药物, 如吗 啡、 可待因的镇咳作用主要是通过激活阿片受体而起作用1) 7 8 :,0 % % 0,$ )() :0 1 $ -0 1 1+ $ $ H 6 7 : 3 8 ? 8 : ,J 4 7 ;+H 9 2 8 I 4 2 4 6 2 c 6 E, c 9 2 8 I - C 8 B 8 2 : 4 B 2,C 3 2 8 B 24 B ?9 8 5 8 6 2 97 C 8 : - : 8 4 6 2 c I 3 : C 7 I 8C 8 : 2 8 B 9 E E,Q 8 O 7 4 O 9 9 8 : P,a O 5 0 %,0 % % 1,N 3 5 0 $,Q 3 + $ %
