糖皮质激素治疗脓毒症的是与非

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1、1糖皮质激素治疗脓毒症的是与非糖皮质激素治疗脓毒症的是与非糖皮质激素治疗脓毒症的是与非糖皮质激素治疗脓毒症的是与非-A SingleA SingleA SingleA Single- - - -Log Bridge between Hell and HeavenLog Bridge between Hell and HeavenLog Bridge between Hell and HeavenLog Bridge between Hell and Heaven北京军区总医院北京军区总医院急诊科急诊科周荣斌周荣斌SSC 2008SSC 2008脓毒症指南脓毒症指南（脓毒症指南脓毒症指南（1 1

2、） 脓毒性休克，充分补液和应用升压药后血压仍 不稳定时，静脉给予氢化可的松。(2C) 不推荐ATCH刺激试验筛选脓毒症休克中接受氢 化可的松治疗的患者亚组。(2B) 氢化可的松优于地塞米松。(2B) 不需要应用血管加压药物时，停用类固醇药物 治疗。(2D)SSC 2008SSC 2008脓毒症指南脓毒症指南（脓毒症指南脓毒症指南（2 2） 如果没有氢化可的松，而替代品又缺乏盐皮 质激素活性，可加用氟氢可的松50 ug，1次 d，口服。在应用氢化可的松的情况下， 是否加用氟氢可的松可自行选择。(2C) 氢化可的松剂量应300 mgd。(1C) 除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病 史，不使用皮

3、质类固醇治疗没有休克的脓毒 症。(1D)使用正确使用正确误用或滥用误用或滥用救命良药救命良药误人性命误人性命糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素治疗脓毒症治疗脓毒症治疗脓毒症治疗脓毒症Glucocorticoids (GCs)Glucocorticoids (GCs)关键问题关键问题关键问题关键问题 什么情况下用 什么时间用 用什么 用多少 用多长时间激素是什么？ 具有特殊生理活性的物质具有特殊生理活性的物质具有特殊生理活性的物质具有特殊生理活性的物质 由专门的特殊组织产生由专门的特殊组织产生由专门的特殊组织产生由专门的特殊组织产生 释放入血释放入血释放入血释放入血 作用于远距离靶器官作用

4、于远距离靶器官作用于远距离靶器官作用于远距离靶器官类固醇激素类固醇激素性激素性激素肾上腺激素肾上腺激素雌激素雌激素孕激素孕激素雄激素雄激素盐皮质激素盐皮质激素Na, K代谢代谢糖皮质激素糖皮质激素 碳水化合物和碳水化合物和 蛋白质代谢蛋白质代谢 肾上腺雄激素肾上腺雄激素激素是什么？激素是什么？ HPA轴轴H下丘脑下丘脑P垂体垂体A肾上腺轴肾上腺轴9正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜午夜12时血浓时血浓 度最低度最低，凌晨渐升高凌晨渐升高，上午上午8-10时最高时最高，此节律性变此节律性变 化受化受ACTH影响影响。0108124162024t（h）皮皮 质质

5、 激激 素素 血血 液液 含含 量量Physiological dose of cortisol 在正常个体中每天的产生在正常个体中每天的产生：25 25 - - 30 mg / 30 mg / 天天( (在急性应急时在急性应急时，即刻释放即刻释放 250 250 - - 300 mg)300 mg) 过度产生过度产生：CUSHING CUSHING 综合症综合症：高达高达400 mg / 400 mg / 天天 不足不足: : ADDISONADDISON 病病：0.8 mg / 0.8 mg / 天天 在长期治疗后突然停用皮质醇激素可以出现在长期治疗后突然停用皮质醇激素可以出现Addiso

6、nAddison样症状样症状11糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用糖皮质激素的生理作用 糖代谢糖代谢：糖代谢糖代谢：促进糖原异生促进糖原异生促进糖原异生促进糖原异生、减慢糖分解减慢糖分解、减少糖利用减少糖利用肝肝、减慢糖分解减慢糖分解、减少糖利用减少糖利用肝肝糖原糖原、肌糖原肌糖原、糖原糖原、肌糖原肌糖原、血糖血糖血糖血糖； 蛋白质蛋白质：蛋白质蛋白质：促进组织蛋白分解促进组织蛋白分解促进组织蛋白分解促进组织蛋白分解、抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成负氮平负氮平、抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成负氮平负氮平衡衡生长减慢生长减慢、肌肉消瘦肌肉消瘦、骨质疏松骨质疏松；衡衡生长减慢

7、生长减慢、肌肉消瘦肌肉消瘦、骨质疏松骨质疏松； 脂脂脂脂肪肪：肪肪：促进脂肪分解促进脂肪分解促进脂肪分解促进脂肪分解、抑制脂肪合成抑制脂肪合成，、抑制脂肪合成抑制脂肪合成，脂肪重新分布脂肪重新分布脂肪重新分布脂肪重新分布向心性肥胖向心性肥胖；向心性肥胖向心性肥胖； 水电解质水电解质：潴钠排钾潴钠排钾、利尿利尿、低钙低钙水电解质水电解质：潴钠排钾潴钠排钾、利尿利尿、低钙低钙12糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用 抗炎抗炎：抗炎抗炎： 免疫抑制免疫抑制：抑制细胞免疫抑制细胞免疫；免疫抑制免疫抑制：抑制细胞免疫抑制细胞免疫； 抗毒抗毒：提高机体对细菌提高机体对细菌抗毒抗毒：提高机体对细菌提高机

8、体对细菌内毒素内毒素内毒素内毒素的耐受力的耐受力；的耐受力的耐受力； 抗休克抗休克：扩张血管和加强心肌收缩扩张血管和加强心肌收缩、降低血管对缩降低血管对缩抗休克抗休克：扩张血管和加强心肌收缩扩张血管和加强心肌收缩、降低血管对缩降低血管对缩血管物质的敏感性血管物质的敏感性、稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜；血管物质的敏感性血管物质的敏感性、稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜；脓毒症应用脓毒症应用脓毒症应用脓毒症应用GCsGCs的利与弊的利与弊（的利与弊的利与弊（4.84.8、4.24.2）14降低膜通透性减轻充血抑制炎症细胞(L、M、N) 向炎症部位移动阻止炎症介质释放 (激肽类/组织胺/慢反应物质)稳定溶酶体膜

9、抑制吞噬细胞吞噬抑制损伤组织的修复1 抗炎作用感染性炎症感染性炎症非感染性炎症非感染性炎症药药 理理 剂剂 量量15抑制中性粒细胞的吞噬2 免疫抑制作用药药 理理 剂剂 量量降低网状内皮系统清除颗粒细胞 或淋巴细胞的作用溶解淋巴细胞(使淋巴结、 胸腺中淋巴细胞耗竭T细胞明显降低细胞明显降低降低自身免疫性抗体降低自身免疫性抗体免免 疫疫 抑抑 制制163 抗毒素作用药药 理理 剂剂 量量提高机体对有害毒素的应激能力提高机体对有害毒素的应激能力减轻细菌内毒素对机体的损害减轻细菌内毒素对机体的损害缓解毒素血症症状缓解毒素血症症状减轻内源性致热源的释放减轻内源性致热源的释放对感染的高热有退热作用对感染

10、的高热有退热作用17解除小动脉痉挛解除小动脉痉挛增加心肌收缩力增加心肌收缩力改善微循环改善微循环感染性休克中毒性休克低血容量休克心源性休克4 抗休克作用18应用GCs的弊端1.1.诱发和加重感染诱发和加重感染 短程大剂量皮质激素已被证实这种不能改善脓毒症患者短程大剂量皮质激素已被证实这种不能改善脓毒症患者 生存率生存率，并发现与激素治疗有关的重复感染增加病死率并发现与激素治疗有关的重复感染增加病死率192.2.医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征 长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱 表现为高血压表现为高血压、低血钾低血钾、肌无力肌无

11、力、高血糖高血糖、糖尿糖尿、 满月脸满月脸、水牛背水牛背、向心性肥胖向心性肥胖、多毛多毛、痤疮痤疮、瘀斑瘀斑 等等203. 3. 消化道症状及溃疡病消化道症状及溃疡病 可出现恶心可出现恶心、上腹痛上腹痛、腹胀腹胀、腹泻腹泻、便秘和便血等便秘和便血等 偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿可引起消化道出血或穿孔孔（往往不易被发现往往不易被发现）214. 4. 心血管系统症状心血管系统症状 主要由主要由水钠潴留水钠潴留、水肿水肿、高血压高血压、低钾引起低钾引起 还可引起高脂血症还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生加速动脉粥样硬化的发生和发展和发展，并诱发冠状

12、动脉疾病并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛出现心绞痛等等225. 骨关节并发症骨关节并发症 因因GCs能促进骨基质蛋白质分解能促进骨基质蛋白质分解，增加钙磷的排泄和吸收障增加钙磷的排泄和吸收障碍碍，抑制成骨细胞的活动抑制成骨细胞的活动，减少蛋白质粘多糖的合成减少蛋白质粘多糖的合成，使骨质使骨质形成障碍形成障碍，造成骨质疏松造成骨质疏松，极易引起病理性骨折极易引起病理性骨折 因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄造成管腔狭窄、供供血不足或发生血管内脂肪栓塞血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死可导致股骨头无菌性坏死236. 精神神经症状精神神经

13、症状 可使精神状态发生变化可使精神状态发生变化，如兴奋如兴奋、多语多语、激动激动、失失眠眠、甚至精神失常等甚至精神失常等 亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高 偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变7. 7. 延迟伤口愈合延迟伤口愈合 8. 8. 抑制生长发育抑制生长发育 骨骺骨骺、软骨的增殖受抑制软骨的增殖受抑制 成骨细胞和新骨形成受抑制成骨细胞和新骨形成受抑制SSC 2008SSC 2008脓毒症指南脓毒症指南（脓毒症指南脓毒症指南（1 1） 脓毒性休克，充分补液和应用升压药后血压仍 不稳定时，静脉给予氢化可的松。(2C) 不推荐A

14、TCH刺激试验筛选脓毒症休克中接受氢 化可的松治疗的患者亚组。(2B) 氢化可的松优于地塞米松。(2B) 不需要应用血管加压药物时，停用类固醇药物 治疗。(2D)SSC 2008SSC 2008脓毒症指南脓毒症指南（脓毒症指南脓毒症指南（2 2） 如果没有氢化可的松，而替代品又缺乏盐皮 质激素活性，可加用氟氢可的松50 ug，1次 d，口服。在应用氢化可的松的情况下， 是否加用氟氢可的松可自行选择。(2C) 氢化可的松剂量应300 mgd。(1C) 除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病 史，不使用皮质类固醇治疗没有休克的脓毒 症。(1D)GCs应用历史回顾 早期应用 1998-2008 20

15、08 CORTICUS 糖皮质激素用于脓毒症休克患者的辅助治疗 已争论了数十年，30 年前即开始应用短程 大剂量皮质激素，但随后研究并未证实这种 方法能改善患者生存率，并发现与激素治疗 有关的重复感染所致病死率增加。 2002年法国一项多中心随机对照研究表明, 对血管活性药物没有反应的脓毒症休克患者 存在相对肾上腺皮质功能不全(RAI) ,建议 静脉内给予小剂量糖皮质激素。 另两个小样本RCTAnnane D. JAMA，2002，288:862871 Briegel J. Crit Care Med，1999，7:723732 Bollaert PE. Crit Care Med，1998，26:645650CORTICUS 2008 年发表了氢化可的松治疗脓毒症休克 的欧洲多中心研究(CORTICUS),发现不论患 者肾上腺对促肾上腺皮质激素反应如何,应 用小剂量氢化可的松尽管较快逆转休克,但 对脓毒症休克患者28 天病死率无明显影响, 可能与糖皮质激素使重复感染和新发感染增 加有关,因此,不推荐糖皮质激素作为脓毒症 休克患者一般辅助治疗,而仅用于液体复苏 和大剂量升压药后仍呈低血压状态的脓毒