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1、四川大学硕士学位论文饮水和生活习惯同肾结石关系的队列研究姓名：赵月娟申请学位级别：硕士专业：流行病与卫生统计学指导教师：栾荣生20031001硕十学位论文饮水和生活习惯同肾结石关系的队列研究摘要研究生：赵月娟导师：栾荣生教授目的：为了解深圳市宝安区常住居民肾结石的发病率，进一步分析饮水和生活习惯等因素同肾结石发病之间的关联，为防治提供科学依据。方法：采用队列研究的方法，对基线调查中所有常住人口中的非肾结石忠者进行随访调查，运用单因素l o g i s t i c 回归分析、X2 检验、因子分析、聚类分析以及多因素l o g i s t i c 回归等方法寻找影响肾结石发病的危险因素。结果：肾结
2、石的两年累积发病率为6 8 8 。其中男性为8 。11 ，女性为6 0 9 ，男性发病率明佩高于女性，2 “ 2 = 6 8 6 5 ( P 2 5l ：收缩压 9 0I ： = 1 0 支l ：不饮2 ：饮l ： o 0 5 ；在位置上，结石大部分位于肾盏，小部分位于肾盂，构成比分别为8 1 3 和1 8 7 ，且男女性位黄分布无明显差异，矿= O 6 6 2 ，P O 0 5 。详见表5 所示。硕士学位论文+ 尺0 0 5”P O 0 5 ) 。故将四种水质合并得日均饮水量，并进行单因素l o g i s t i c 回归分析，其0 R 值为0 8 5 7 ( O 6 9 1 ，1 10
3、6 3 ) ，详见表1 3 所示。表1 3 不同水质的发病率比较硕士学位论文表1 4 日均饮水量与肾结石单因素l o g i s t i c 回归分析变量鼻s EzOR(95CI)P日均饮水鼍一0 1 5 4o 1 1 01 9 6 70 8 5 7 ( O 6 9 1 ，1 0 6 3 )O 1 6 16 2 饮茶因素的综合分析6 2 1 不同种类茶叶的发病率分析由下表可以看出，饮用红茶和绿茶肾结石的发病率没有差别，均是7 3 ，饮用花茶的发病率稍低，为6 7 。经过卡方检验，饮用不同种类的茶叶与肾结石的发病率之间并无明显统计学意义，矿= o 0 3 9( P O 0 5 ) 。故将不同种类
4、的茶水饮用量进行合并得日均饮茶量，并进行单因素l o g i s t i c 回归分析，其O R 值为1 3 3 8 ( 1 0 5 5 ，1 6 9 7 ) 详见表1 5所示。表1 5 不同种类茶叶的发病率比较表1 6 日均饮茶量与肾结石单因素l o g i s t i c 回归分析硕十学位论文6 2 2 饮茶因素的综合分析单因素分析结果显示日均饮用茶水量、每日换茶次数和茶水浓度都与肾结石发病有密切关系，相关分析显示这三个因素密切相关。为避免在引入多因素方程时多重若线性对结果产生的影响，真实地反映饮用茶水量与肾结石之问的关联，采用主成分分析法对这三个因素进行因子分析，结果显示因子1 可以反映
5、原始指标中8 1 6 3 1 的信息量( 表1 7 ) ，并且对每一个因素都有较好的代表性( 表1 8 ) ，可以综合反映调查对象的饮茶情况。将因子1 重新命名为“饮茶状况”，采用K - m e a n s 聚类法进行其等级变换( 0 ：0 7 0 8 0 8 0 0 7 8 4 0 ，1 ：O 4 319 8 2 8 6 0 0 5 ) ，并将新变量进行单因素l o g i s t i c 回归分析，结果有统计学意义( 表1 9 ) ，可进一步进行多因素l o g i s t i c回归分析。表1 7 饮茶因素因子总方差解释表1 8 饮茶因素因子成分矩阵因子1换茶次数茶水浓度日均饮茶量0 9
6、 1 20 9 1 00 8 8 8表1 9 饮茶状况与肾结石单因素条件l o g i s t i c 回归分析7 多因素分析结果为E 确估计各研究变量的综合效应，有效地控制混杂因素对结果的干扰，对单因素分析中P 0 1 0 的全部变量( 包括性别、年龄分组、文化程度、是否绝经、吸烟、是否患有高血压、睡静等级、饮茶状况、高脂肪硕士学位论文食品、高糖食品、膳食纤维、枸掾酸、家族史、既往史等因素) 进行多因素l o g i s t i c 回归分析，以P O 0 5 为保留条件拟合回归方程( 详见表2 0 ) 。表2 0 肾结石危险因素的多因素l o g i s t i c 回归分析( 模型1 )
7、+ ：P O 0 5”：P O O l最终进入模型的变量有：饮茶状况、睡静等级、高脂肪食品、膳食纤维、既往疾病史。相关分析结果显示：文化程度分别与年龄和是否患有高血压密切相关，故单独将文化程度与其它变量一起纳入多因素l o g i s t i c回归方程，结果详见表2 l 。表2 l _ 肾结石危险因素的多因素l o g i s t i c 回归分析( 模型2 )：P O 0 5 ：”：P 0 0 i硕士学位论文最终进入模型2 的变量是：性别、文化程度、饮茶状况、睡静时间、高脂肪食品、既往疾病史。但考虑到在结石形成过程中，饮茶状况和膳食纤维都影响草酸的生成和草酸钙的结晶，故将饮茶状况与膳食纤维
8、以相乘模式的交互项纳入回归模型1 进行多因素l o g i s t i c 回归分析，并对新旧模型做似然比检验，结果显示饮茶状况和膳食纤维不存在相乘模型的交互作用。表2 2 1 肾结石危险因素交互作用分析硕十学位论文讨论肾结石是最常见的泌尿外科疾病之一，在我国发病率较高，尤其是长江以南地区“1 。近年来，随着生活水平的提高，结石发病率亦呈上升趋势。肾结石是由多种因素综合作用所导致的疾病，且与行为生活方式即生活饮食饮水习惯密切相关。本次研究通过对深圳市宝安区居民采用问卷调查、临床检查和肾脏B 超检查的方法，探讨了一般状况、生活饮水习惯等因素与肾结石发病之间的关系，现针对本次研究的设训特点、失访偏
9、倚及结果做如下讨论：1 研究设计特点本次研究采用平均暴露水平这个指标来划分暴露组和非暴露组，客观反映了研究对象的真实暴露程度，使研究结果准确可靠。通常，在流行病学实际研究中，暴露因素经常发生改变，若此时仍然按照原先的暴露资料进行分析，则可能出现非特异性错分偏倚，导致对真实关联强度的错误估计“3 。因此，在许多流行病学实际分析中常使用一利I 传统的简单化的假设：即将暴露史简单的综合成数量指标来决定其暴露水平。典型的作法是将目前暴露水平、平均暴露或累积暴露综合为一个指标，即每个暴露水平乘以该水平暴露时间的总和。这种综合指标在确定暴露时有很大的灵活性，但在某些情况下也可能会产生偏倚。故在结果解释时，
10、要先说明综合为单一指标的假设”3 。就本次研究而言，饮水和生活习惯中的许多因素与基线状况相比都发生了变化( 日均饮水总量、日均咖啡量、同均饮料量、饮酒频率、睡静时l 训、重体力活动时问、生活工作环境温度在随访期间均有显著变化；而F 1均饮茶量、日均果汁饮用量、睡前饮水习惯、平均日晒时间在随访期问没有显著性变化，但这也只能既明在整体分布上没有变化，并不能说明每一硕十学位论文个个体的暴露状况没有发生改变) 。因此，本研究针对这些因素均为连续性变量的特点，将基线调查时的暴露状况与目前暴露状况进行平均，得到随访期间每个研究对象的平均暴露水平，用这个指标代表浚个体在随访期恻内的暴露程度，来评估各因素对肾
11、结石发生的影响，在一定程度上保证了结果的准确性。2 失访对肾结石发病的影响在大规模的随访研究中，失访是不可避免的，其中对结果影响最大的是出于失访所产生的失访偏倚。一般来说，失访若是随机的( 即两人群基本特征相近) ，则产生的偏倚影响较小，反之，若失访具有某种倾向，则产生的偏倚较大。失访偏倚主要是出于随访人群和失访人群具有不同的发病率所致，当暴露组失访者的发病率高于同组失访者的发病率时，偏倚导致对真实关联程度的过低估计，反之，则产生对真实关联程度的过高估计。在本次队列研究中，通过对随访人群和失访人群在性别、年龄以及文化程度等基本特征方面的比较，进而分析失访对肾结石发病率的影响，其结果仍具有较高的
12、可靠性。研究发现：两人群在性别、年龄以及文化程度上的失访率均不同。具体来说，男性人群失访率较高，同时男性又是肾结石发痫的商危人群，所以男性的失访率高可能导致对肾结石发病率的过低估计；在各年龄组中，1 5 3 5 岁组的人群失访率较高，这一一人群肾结石的发病率相对较低，故他们的失访可能导致肾结石的发病率增高；在4 i 同的文化程度当中，初中文化程度的人群失访率最高，同时，本次调查发现浚文化程度的人群其肾结石的发病率较低，故其失访造成肾结石的发病率增高。另外，一些研究对象通过基线调查，认识到肾结石的危险因素，并确认自己不易患结石，故随访率较低，而那些具有高发病倾向的人群则随访率较高，导致发病率增高
13、。综合上述种种因素，此次随访调查中发病率低硕士学位论文的人群随访率较低，发病率高的人群随访率较高，从而导致对肾结石发病率的过高估计。3 一般状况在肾结石发病中的作用3 1 性别本次研究表明：男性肾结石的发病率高于女性，这与既往研究结果相一致9 1 。主要原因如。- F ：( 1 ) 性激素的影响：雄激素可激活肝内的乙酸氧化酶，使体内乙二醇转变为草酸，增加尿草酸的排出，同时使尿中尿酸盐含量明显上升而形成结石“。相反，雌激素能增加血、尿中枸橼酸盐的含量，同时抑制甲状旁腺素的活性而降低血、尿中钙的浓度，因而女性肾结石发病率较男性低“。( 2 ) 男女性尿路解剖结构上的差异：女性尿道较男性短、宽，不易
14、在尿道狭窄处( 尿道内口、尿道外1 3 及尿道膜部) 及尿道以上部位发生滞留，从而降低了草酸钙、磷酸钙和尿酸聚集结晶的可能性“。但女性尿路结构的特点也造成了上行感染机会增加的风险，因此女性更易患感染性肾结石“3 1 。3 2 职业本研究表明：离退休人员、医务工作者的肾结石发病率较高，这与文献报告结果相一致3 。离退休人员发病率高是由于年龄较高所致。而医务工作者是由于：( 1 ) 活动较少导致尿液浓缩，增大结石形成的可能性；( 2 )他们处于高级职业的紧张状态“，根据心理生理学和心理内分泌学研究表明，在紧张状态下，下丘脑视上核和视旁核的神经分泌细胞能产生释放因子，使脑垂体和神经垂体分泌出血管加压
15、素，作用于肾单位集合管的膜，可增加其对人的渗透性。因水的重吸收增多，形成了高张尿。脑垂体同时还释放A C T H 和促甲状旁腺素，使甲状旁腺功能亢进而导致血钙增高，蒋加上抗利尿作用，可导致尿钙浓度增高，促进肾结石的发生”。硕士学位论文3 3 文化程度本研究发现：文化程度高是肾结石的保护性因素。这与基线调查、深圳市肾结石流行病学研究结果相一致o “。其原因主要有以下两个方面：( 1 )年龄：随着年龄增加，肾结石的患病风险也增大，而文化程度与年龄也呈负相关：( 2 ) 卫生意识：文化程度高，接受健康教育的能力相对较强，健康意识越强，对疾病的预防也有更加深刻的认识。他们通过既往的基线研究，认识到预防
16、肾结石的最佳途径，从而采用健康的生活饮食饮水习惯，即平衡饮食，合理摄入蛋白食品和膳食纤维，多饮水，控制浓茶的摄入量，注意劳逸结合，从而降低了肾结石的发病率。4 饮水习惯在肾结石发病中的作用4 1 饮水量一般认为，大量饮水可使肾结石的发病率降低。这主要是由于大量饮水可使尿量增加、降低结石盐的过饱和度；稀释尿液，以防止尿粘蛋白的聚合“；同时加速晶体通过肾小管，减少其和具有强吸附力表面的接触时间“；增加诱发草酸钙自发成核所需要的最小饱和度。”1 。当尿量每日少于1 升时，明显增加生石钙盐的成核，而且减少枸橼酸的排泄和降低T a m m H o r s f a l l 蛋白抑制结石形成的活性。“。但在本次随访调查中，并未发现饮水量与肾结石之间有显著关联，这与基线调查、病例对照研究的结果相一致。其主要原因可能与研究对象有每日饮食煲汤的习惯，且饮用量较大，但这次调查并未分析所饮汤的数量
