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1、子宫颈癌放射治疗的几个热点问题吴少雄中山大学肿瘤防治中心放射治疗科(广州 510060)? ? 放射治疗在子宫颈癌治疗中一直占有重要地位, 大约80% 的宫颈癌患者需要放射治疗作为单独治疗或综合治疗手段之一。腔内近距离治疗( ICBT) 结合体外照射( EBRT) 是最普遍使用的放射疗法, 适合于治疗各个临床期别的子宫颈癌, 但疗效并不理想, 临床? , ?期患者放疗后的 5 年生存率约为 65% 85% , ?, ?期者为 20% 50% 。近年来, 对子宫颈癌放射治疗的临床研究主要集中在两个方面: 一是加强多学科合作, 特别是研究放疗如何合理与手术和化疗配合的问题; 二是研究放疗方式、 剂
2、量与分次的关系及对预后的影响。1 ? ?b 和 ?a 期患者手术与放射治疗的选择通常认为? b 和?a 期( FIGO 分期)患者采用手术( 子宫切除+ 盆腔淋巴结清扫)或单纯放射治疗(ICBT+ EBR T) , 均可取得相似的局控率和生存率 1,2, 但两者产生的并发症及其发生率则有所不同。究竟选择何种手段, 一直存在争议。最近, Brewster 等 3通过总结 1039 例 ? b 和 ?a 期患者放疗或手术的疗效, 结果发现对于肿瘤直径? 4 cm 的患者, 手术组的5 年生存率优于放疗组(86% vs 71% , P 40 岁) 或有手术禁忌证的妇女,放疗可避免麻醉、 伤口瘢痕及手
3、术意外之危险, 其并发症(如输尿管肾盂积水、 下肢水肿、 各种膀胱和肠的并发症) 的发生也比手术为迟, 发生率也较低。2 ? 早期患者术后放射治疗的作用淋巴结阳性、 宫旁侵犯和切缘阳性是早期子宫颈癌预后差的高危因素5, 术后进行辅助性放疗有助于降低复发率。近年来, 将肿瘤直径?4 cm( 术后病理检查 ?2 cm)、 淋巴血管间隙浸润和子宫颈深部基质受侵列为中危因素, 作为术后放疗的适应证。Samlal 等 6报道早期子宫颈癌有中危因素者的 5年无瘤生存率和无复发生存率均低于肿瘤局限于子宫颈者, 分别为 89% 和 97% ( P 7?5 Gy 组, 且不会影响?120?Guangdong M
4、edical Journal?Feb. 2004, Vol. 25, No. 2肿瘤的治愈率。Logsdon 等 15认为 EBRT 总剂量 52 Gy( 1?8 2?0 Gy/次) 的并发症发生率明显高于总剂量 52 Gy 组,而其生存率不但不升高, 反而下降。2000 年, 美国近距离治疗协会根据现有的资料数据对子宫颈癌的 HDR- ICBT 提出建议, 推荐 EBRT 和 ICBT 合成的 A 点剂量早期病变为 8085 Gy, 晚期病变为 85 90 Gy; 盆腔侧壁早期病变的剂量为50 55 Gy, 晚期病变为 55 65 Gy; 膀胱和直肠的参考点剂量应分别在 80 Gy 和 75
5、 Gy 以下; EBRT 与 ICBT 之间的剂量分配取决于肿瘤的大小、 保护膀胱和直肠的技术能力、 肿瘤对外照射的反应以及各医疗单位的经验 16。目前常用的方案为 EBRT 45 50?4 Gy, HDR- ICBT 6 6?5 Gy? 5 次。 最近, 有学者利用线性二次方程模型, 将各种治疗方案的物理剂量转化为生物有效剂量( BED), 以确定子宫颈癌 A点的合适剂量和正常组织参考点的剂量。Toita 等17建议 A点的 BED 为 70 80 Gy(取?/?= 10 Gy), 直肠参考点的 BED应 100 120 Gy( 取?/?= 3 Gy) 。6 ? 术中放疗虽然术中放疗在国外开
6、展较早, 但在国内却刚刚起步。该技术通常采用电子射线或 HDR 近距离放疗, 主要用于术前对化放疗反应差的原发性晚期或复发性子宫颈癌, 但不适用于已出现远处转移的患者(腹主动脉旁淋巴结转移并不是绝对禁忌证)。术中放疗的特点是可直接对肿瘤切除后容易复发的危险部位进行一次大剂量( 10 25 Gy) 照射, 而周围的正常组织或器官可最大限度被排除或遮挡在照射野外, 对提高手术的切除率和局控率有帮助。最近, Mart ?nez- Monge等18报道一宗迄今病例数最大(67 例) 的术中放疗 10 年随访结果, 原发晚期和复发患者的野内控制率分别为 93% 和46% , 总生存率分别为 58% 和
7、14% , 全组并发症发生率为15% , 淋巴结阳性、 宫旁侵犯和不完全切除是预后差的重要因素, 而治疗失败的主要原因是远处转移。因此, 必须考虑于术中放疗后进行其他系统治疗, 以提高成功率。参考文献1? Delgado G, BundyBN, ZainoR, et al. A prospectivesurgical pathologi?cal study of stage ? squamous carcinoma of the cervix: a GynecologicOncology Group study. Gynecol Oncol, 1990, 38: 3522? Hopkins M
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