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1、肾上腺皮质激素在重症感染和 感染性休克中的应用“2008年重症感染和感染性休克治 疗指南”解读重症医学科肾上腺皮质激素在重症感染及感染性休克中 的治疗作用，特别是其应用指征、治疗剂 量以及疗程一直存在争议。“2008年重症感 染和感染性休克治疗指南”应用新的循证医 学方法对证据质量及推荐等级进行了再次 评价，对激素在重症感染和感染性休克中 的应用提出推荐性意见。引言近年的研究显示，中小剂量（即应激剂量）、较长 疗程的激素有利于逆转休克，改善器官功能损害， 降低病死率；而曾一度备受推崇的大剂量、短疗程 激素冲击治疗似乎并不能改善重症感染及感染中毒 性休克的预后。该指南基于大量循证医学证据将推 荐
2、等级分为1级（推荐）、2级（建议）、将证据分 为A（高质量随机对照研究或荟萃分析研究）、B （中等高质量随机对照研究或荟萃分析研究）、C （完成良好、设有对照组的观察性及队列研究）、 D（病例总结或专家意见，低质量研究）就激素的 应用提出推荐性意见。引言以下就指南中有关激素的应用作一解读， 以期让读者了解该方面的最新进展，为我 国重症感染和感染中毒性休克的治疗提供 参考。激素应用的适应证指南认为，无休克的重症感染患者，一般不 推荐使用激素。但是如果患者有明确的内 分泌疾病或长期应用激素的病史，那么可 使用激素维持治疗或使用应激剂量治疗（ 推荐级别：1D）。最近一项研究使用应激 剂量激素治疗入住
3、ICU的重型社区获得性肺 炎患者，初步结果显示对患者有益，但需 进一步研究证实。激素应用的适应证指南建议，成年感染性休克患者对补液复苏 和血管加压药治疗反应欠佳时静脉给药氢 化可的松（推荐级别：2C）。法国Annane 等进行了1项多中心的随机对照试验，对应 用液体复苏和抗休克的血管活性药后仍然 低血压且班相对性肾上腺功能不全的感染 中毒休休克患者静脉应用氢化可的松，可 现在提高休克逆转率及降低病死率。 Briegel和Bollaert等进行了2项小规模随机激素应用的适应证对照试验，结果同样显示静脉应用激素可明 显逆转感染性休克。 最近欧洲的1项感染休休克激素疗法的大规模 多中心试验结果表明，
4、应用激素并不能降 低感染休休克的病死率。但应用激素后患 者的感染性休克状态可得到较快改善。值 得注意的是，该研究与Annane的试验研究 对象有所不同，Annane试验仅仅纳入对血 管活性药治疗无反应的休克患者，该试验激素应用的适应证则包括所有感染性休克患者，而未考虑期血 压对血管活性药的反应情况，虽然激素可 提高休克的逆转率，但是病死率无明显改 善，加上激素的不良反应，例如发生感染 和肌病的风险度升高，故指南仅将激素的 推荐级别列为2C。激素应用的适应证另外，指南不建议使用ACTH刺激试验作为须 接受激素的重症感染患者亚群的鉴别方法 （推荐级别：2B）。ACTH可直接刺激肾上 腺皮质束状带分
5、泌激素。ACTH刺激试验是 通过患者注射ACTH后的反应，评价其肾上 腺皮质功能，正常反应（阳性）为予ACTH 后皮质醇水平升高超过0.09mg/L,无反应（ 阴性）指皮质醇水平升高不超过0.09mg/L 提示患者存在相对性肾上腺皮质激素应用的适应证功能不全。研究提示，ACTH刺激试验结果呈 阴性的患者比呈阳性的患者可能从激素中收 益更多，但无论ACTH刺激试验的结果如何 ，所有试验患者均有所收益，并且该实验未 有充分证据证实应用激素的疗效和ACTH试 验有关。近期的1项研究亦未发现ACTH试 验阳性者和阴性者使用激素疗效存在差异的 相关证据。指南认为，仅以ACTH刺激试验 判断重症感染和感染
6、性休克患者的肾上腺皮 质激素应用的适应证功能是不够的。由于ACTH刺激试验需测定总 激素（与蛋白结合激素及游离激素之和） ，而游离激素和总激素直接的关系与血清 蛋白浓度有关，实际操作时，ACTH刺激试 验测量结果可能超过或者低于实际激素水 平，对患者试验结果产生影响。因此仅凭 ACTH试验结束指导激素治疗有一定局限性 。激素的选择指南指出，重症感染和感染性休克患者如果 可获得氢化可的松，不建议再使用地塞米 松（推荐级别：2B）。既往一般认为，在 ACTH刺激试验前应首选地塞米松，但该药 可引起下丘脑-垂体-肾上腺轴的即刻和延迟 抑制，因此指南不再建议首选地塞米松。 指南建议，重症感染和感染中毒
7、性休克患者 如果不能获得氢化可的松，且替代的激素 无明显的盐皮质激素活性，则建议增加口激素的选择服氟氢化可的松50g/d，如果已应用氢化可 的松，则氟氢化可的松可任意选择（推荐 级别：2C）。Annane予感染性休克患者加 服氟氢化可的松50g/d取得一定的疗效。 但氢化可的松同样具有盐皮质激素活性， 故目前对使用氢化可的松者应否加用氟氢 化可的松尚存在不同意见。激素的选择指南推荐，每日用于治疗重症感染和感染性 休克的激素剂量不应超过300mg氢化可的 松当量（推荐级别1A）。多项研究及荟萃 分析的结果均显示，大剂量激素用于重症 感染和感染性休克的治疗无效甚至有害。激素的选择对于经足够的液体复
8、苏仍需升压药来维持血压的感 染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的 松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d( 推荐级别:C级)。 每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级 )。 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素 。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续 应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。停用激素的时机 指南建议，当患者不再需要应用抗休克的血 管活性药时，应同时停用激素治疗（推荐级 别2D）。目前还没有相关的对照性研究探 讨应用激素治疗重症感染和感染中毒性休克 。是采用固定的疗程还是非固定的疗程，是 逐渐停用还是突然停用。有研究表明，患者 可在激素突然停药之后出现血流动力学和免 疫反弹效应，但目前尚未确定激素逐渐停用 之后是否会同样出现上述效应。小结指南应用新的循证医学系统方法对证据质量 及推荐等级进行了再次评价，使用于指导 治疗入住ICU及非ICU的重症感染和感染性 休克患者。2016-06-24
