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1、脑外伤病人的麻醉(讨论话题)hillpenghillpeng 男,32 岁,体重约 75kg 酒后 1h 骑摩托车被车撞到后神志不清。急诊入院,查 BP:14090mmHg,HR :106bpm,RR:11bpm 呼吸深大,口角有残余呕吐物,酒精味浓;牙关紧 闭;腹部膨隆,有於斑;躁动。CT:左颞部硬膜下有 64cm 出血,脑室有出血。家属介绍 有静脉吸毒史半年。 经统计硬膜下经处理后的病死率为 4263,所以这种常见病人的麻醉我们仍然需要探讨, 要提高病人的生存率是我们要做的有哪些?结合病例讨论 1.麻醉的选择 2.诱导,维持方法 3.脑保护pzipzi 1.麻醉药物的选择,原则上应该符合以
2、下的标准:()诱导快,半衰期短;()镇痛 作用强,无术中知晓;()不增加颅内压和脑代谢;()不影响脑血流及其对 的反应;()不影响血脑屏障功能,无神经毒;()临床剂量呼吸抑制轻;()停 药后苏醒迅速,无兴奋及术后精神症状;()无残余药物作用。实际应用中,有咪唑安 定、硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚可以根据情况选用。吸入麻药可以考虑异氟醚和七氟醚。 麻醉镇痛药最常用的是芬太尼。肌松药的合理应用有利于呼吸管理、颅内压控制、降低代 谢和消除应激反应。但要注意其禁忌症。 .麻醉方法的选择。本例应该选择气管内插管全麻安全。因为饱胃病人,应该慢诱导清醒 插管为妥,插管前吸引口腔呕吐物。快诱导插管应该由有经验的
3、麻醉医师而且在有助手的 情况下实施比较安全。麻醉的维持可采用静脉持续泵注异丙酚加芬太尼及肌松药。按需决 定剂量。 .脑保护:主要是药物治疗,包括()巴比妥类药物;()吸入麻醉药:如异氟醚; ()浅低温;()控制高血糖;()钙通道阻滞剂;()激素类固醇;() 颅内高压的药物治疗:甘露醇、高张盐水、速尿、激素类的应用等。 ggniuggniu 术前仔细查体,查胸腹联透、腹穿,除外闭合性血气胸、腹腔脏器破裂以及胸腹联合伤; 查血气、血像;下胃管,尽量吸出胃内容物,持续胃肠减压。若有气胸的话先行胸腔闭式 引流。另:腹部淤斑的颜色?静脉吸毒为何种药物?患者有无“熊猫眼”? 1、如果经气道评估非困难气道,
4、麻醉选择快诱插管全麻。 2、诱导选择咪唑安定或异丙酚、芬太尼、非去极化肌松药。一般来说吸毒的病人芬太尼用 量较大,而急性酒精中毒者对麻醉的耐受都较低,实际操作中观察看吧。插管后行气管内 吸引,若有误吸可行气管内冲洗。维持可以选用静吸复合,异氟醚佳。吸毒者吸入性麻醉 药的用量可能较大。注意选择对肝脏、心血管系统影响较小的药物。术中若出现不明原因 低血压、心动过速、大汗可能是出现戒断症状,可试给与吗啡。术毕禁用纳络酮拮抗,以 免诱发急性戒断症状。 3、降颅压、改善脑灌注、降低脑代谢、清自由基、防止再灌注损伤。另外该患者为减速性 脑损伤,注意有无对冲伤,尤其是脑干受累表现。激素的使用现在好像有争议,
5、使用激素 并不降低重度颅脑损伤的死亡率,而且激素的降颅压作用在使用后 48H 才开始凸显。lzhdolzhdo 我的意见: 1 术前查体, 检查是否合并其它脏器损伤, 进行全面评估。 2 麻醉方法可选静吸复合麻醉 3 麻醉诱导: 该病人的麻醉诱导是个大问题。 饱胃, 昏迷,牙关紧闭,诱导过程中有可 能出现误吸、通气障碍等现象。 没有慢诱导基础,毫无疑问只能快诱导,麻醉前留置胃管,充分吸引胃内容物,再结合诱导中按压环状软骨,是一种解决饱胃病人的办法。问题是酒后鼻咽部受到刺激很容易引起呕吐,在插胃管过程中有可能导致大量胃内容物反流至口咽 部,造成大量内容物吸入气管、肺, 引起更大的麻烦。 回过头来
6、我们对病人进行一下评估:该病人牙关紧闭,口角有残余呕吐物很可能已有 误吸;呼吸深大脑干是否有损伤? 昏迷,左颞部硬膜下有 64cm 出血,脑室有出血 血肿大,脑组织创伤较大 。根据以上信息该病人术后短期苏醒可能较难,而且有误吸 , 术后很可能要行气管切开。既然这样,可否麻醉前就行气管切开?这样的话,麻醉就可 以避开诱导这一过程,更为平稳、安全。 4 麻醉维持:避免使用致颅内压升高的药物, 维持血流动学平稳。脑外伤患者术前血压多 较高,而术中经常出现血压下降, 酒后易引起脱水,要注意补足血容量,术中可予晶体胶 体等比例输注,酌情输血。 5 脑保护方面同意 ggniu 朋友 6 提高手术质量 现在
7、脑外伤这类急诊多是总住院或者是低年资主治做,副教授以上基本不 上台, 这手术质量难以保证我想这也是硬膜下血肿病死率高的原因之一。 kaiming78613kaiming78613 对于这种急诊病人,要抓紧时间做全面检查和会诊,最好在术前做到不漏诊,有利于手术 的顺利的完成。有无耳孔脑脊液漏?有无重要生命中枢的并发损伤?等等。 入室后,接下来就是争分抢秒做好麻醉工作。这里,维持呼吸道通畅是首要的工作。我认 为可以准备一个喉罩通气道,快慢插管虽有争论,肌松后都要尽快操作避免返流误吸的, 何况有困难气管插管的可能?可在喉罩通气道快速置入后在其引导下插管。诱导宜低于常用 药量,因为此时大脑大多处于抑制
8、状态,有时小剂量芬太尼是较好的选择,避免插管引起 的心血管反应而升颅压加重缺血等。吸入异氟醚宜以低流量维持,可用静脉药协助深度。 术中注意心率,心律的变化,维持合理的平均动脉压。 这种病人,即便在术后,也是危重得很,所以术后的护理与治疗还相当重要。当然这是 ICU 亚同行的事了。 xq_zhong888xq_zhong888 这么热闹!我也来说几句: 1.本例病情重,也比较复杂,要解决的矛盾很多,但我认为主要矛盾是尽快做好必要的术 前准备,在排除致命的胸腹腔创伤后,尽早手术解除颅内血肿的压迫。 2.病人饱胃、昏迷、躁动、牙关紧闭、口角有残余呕吐物,看来慢诱导插管并不可取,因 为有可能进一步增高
9、颅内压。这种情况,比较可取的做法是快速诱导插管。助手压迫环状 软骨的同时面罩正压通气和气管插管,可把误吸发生率大大降低。至于说到没有帮手的问 题,我认为不是主要问题,你可以去请帮手嘛! 3.这种病人术后通常要带管回 ICU,待清醒后(如果能清醒的话)再拔管,以避免误吸, 这也就不必由麻醉医师操心在麻醉前把胃吸空了。再说,病人昏迷、烦躁不安、牙关紧闭, 又如何能保证在插胃管时不导致误吸呢? 4.脑保护问题:麻醉和手术期间的脑保护措施主要是:麻醉全过程要防止挣扎、呕吐、呛 咳、屏气等,以免增加颅内压,保持病人呼吸道通畅,适当过渡通气,输血输液适当,尽 量维持呼吸和循环功能正常,必要时加用脱水利尿药
10、等。麻醉期间就开始以脑保护为目的 的药物治疗,临床上并不常用,也不应强调。以上当否,望讨论。diablo9999diablo9999 个人意见: 1:术前听诊肺部,腹部 B 超,可能的话颈部 X 片,明确有无误吸、腹部脏器损伤及颈椎有 无滑脱等,仅可能全面掌握患者的身体状况;吸毒史要尽可能明确剂量、频率、用了多久 了? 2:先清理口腔呕吐和分泌物,下一根较粗的胃肠减压管,这个过程中可根据患者的反应初 步判断其昏迷的程度:浅、中度或是深昏迷?建立静脉通道(尽可能建立 CVP),有创 BP 监测、下导尿管,进一步评估循环状况,指导液体治疗。 3:先行经鼻盲探气管插管(有纤支镜更好),根据昏迷状况酌
11、情给予芬佛合剂或咪唑。麻醉维持可用吸入(异氟醚)复合静脉(异丙酚、芬太尼)肌松药,控制呼吸!关键是降低 颅内压(甘露醇)维持循环容量充足稳定,尿量1ml/kg。 blueskyanduublueskyanduu 提高患者生存率最有效的方法就是争取最快时间开颅减压。在必要的快速全身检查后,最 短时间内麻醉插管,通过控制呼吸,保证氧供,减少 CO2 蓄积,减少脑血管扩张,是降低 颅内压的有效方法。 这个病人的难点,首先在于对饱胃昏迷病人的麻醉诱导上,患者牙关紧闭,很难局部表麻, 无论经口、鼻,保留呼吸插管都不易进行,所以选择快诱。根据对病人插管难度的估计后, 若属困难插管,可术前气切。如估计插管顺
12、利,可直接用尽量短效的非去极化肌松剂。如 可疑者,用 0.08mg/kg 万可松预除颤后,以司可林做肌松剂。为了减少误吸,可采取一些 措施:备好吸引器,上粗胃管,取头低位(这样利于反流物从口腔流出,若取头高位,一 旦发生反流,容易入呼吸道引起无吸),诱导前面罩给氧,充分提高氧储备,给药后压迫 环状软骨,去氮时,尽量高频低潮气量,降低进入胃内的气体。 术中维持,静吸复合,吸 入选择异氟醚,异丙酚(脑保护作用)静脉持续给药。术后尽量表麻镇静带管回 ICU,可 根据情况适当保留气管插管。 其次,患者吸毒,且为酒后受伤,对给药后血流动力学变化影响较大,严密监测,谨慎给 药。 脑保护:甘露醇等脱水,地米,亚低温等等