诊疗规范心律失常

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1、第八节心律失常 心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及（或）传导发生异常。心律失常在 临床上可 分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。 【病史采集】 1发病的缓急，病程的长短，心律快慢，节律是否整齐，发作是持续性还是阵发 性，是否有 伴随症状。 2有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。 3有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。 4有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。 【体格检查】 1注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。 2测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。 【其他检查】 1心电图检查，危重病人需持续心电监测。 2必要时作Holter心脏电生理检查。 阵发性室上性心动过速

2、 第五章心血管疾病87 1临床表现：病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。 2心电图表现： （1）心率快而极规整，心率140250次分。 （2）QRS波群大多正常，可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。 （3）P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波群之后。 【治疗】 1短阵发作，如症状不明显可不治疗。 2安定2.5mg5.0mg，口服。 3兴奋迷走神经的方法，如颈动脉按摩，眼球压迫，吞咽冰水，Valsalva动作等。4抗心律失常药物：终止急性发作时应静脉注射药物，可选如下药物，但注意掌 握药物的适 应证、禁忌证及剂量个体化。（1）心律平12mg/kg体重，57min内

3、静注。 （2）胺碘酮35mg/kg/次，35min内静注。 （3）ATP1020mg，1s静注。心得安0.51.0mg,5min静注。艾司洛尔50- 200ug/(kg.min)静滴。 （4）异搏定5mg，35min内静注（预激症候群并发室上性心动过速一般忌用）。 （5）西地兰0.4mg0.8mg，静脉内缓慢注射（预激症候群并发室上性心动过速慎 用）， 对于反复发作的病人给予口服药物预防复发，可选用：（6）受体阻滞剂：氨酰心安12.525mg，每日2次，或倍他乐克2550mg，每日 2次。 （7）地高辛0.1250.25mg，每日1次。 （8）心律平150200mg，每日4次。 （9）对于难治

4、性病人可联合用药。 5非药物治疗： 药物不能终止的急性发作可用： （1）食道调搏超速抑制。 （2）同步直流电转复(100150J)，特别适应于心率快伴血流动力学改变如低血压、 心脑缺 血综合征。 （3）对于药物不能预防的反复发作，应作射频导管消融。 室性心动过速 【诊断要点】 1临床表现： （1）症状：包括心悸，呼吸困难，可发生心绞痛、头晕、晕厥。 （2）体检包括颈静脉搏动不规则的巨A波，S1强弱不等，可出现低血压或心力衰竭 的表现。 2心电图特征： （1）连续发生的3个或以上的室性早搏为室性心动过速。QRS-T 波特征同室性早搏。（2）常有房室分离，心室率心房率，但也可表现为1:1的房室逆传

5、。 （3）心室率100250次/ 分，当心室率140次/min时,容易见到室性融合波或心 室夺获。 【治疗】 1纠正病因与诱因：如为电解质紊乱所致， 应积极纠正电解质紊乱：如为洋地黄 中毒引起， 应停用洋地黄类药物。 2有意识丧失或严重血液动力学障碍，应立即直流电转复，可选用200250J。 3对血液动力学稳定者可选用如下药物终止室速发作。 （1）利多卡因：50100mg静脉注射，有效后，维持静脉滴注14mg/min。 （2）胺碘酮：150mg/10min 推注，维持量11.5mg/min/6h,24h1.2g。 （3）受体阻滞剂。 4尖端扭转性室速的治疗： （1）先天性长QT综合征：可选择异

6、丙肾上腺素治疗，肾上腺素依赖性可选 择受体阻滞剂。 （2）获得性长QT综合征：纠正病因，如：低钾/或低镁、奎尼丁等延长QT的药物等。心房颤动和心房扑动 【诊断要点】 1临床表现：病人可有心悸、头晕。可形成心房内附壁血栓，脱落后导致栓塞并发症；心电 图表现： （1）各导联无P波，代之以极快(350600次/分)极不规则的颤动波或频率为 250350次/ 分的规则的据齿状扑动波。 （2）房颤时RR间期完全不规则，心率多介于130180次分，也有心室率不快的 房颤。心 房扑动时多为2:1的房室传导比率，心室率多在125150次分左右。 【治疗】 1去除病因。 2控制和减慢心室率：静息状态心室率应控制

7、在7080次分，日常活动时心室 率不应超 过100次分。可选用洋地黄类、异搏定、受体阻滞剂、sotatol等。 3转复心率失常，恢复窦性心率，预防复发。可选用直流电复律或药物复律。 4预防栓塞并发症：口服阿司匹林或华发林等。 5预激综合征并房颤如心室率200次分， 或有晕厥的病人应立即同步直流电 复律。对 于血液动力学稳定者可选用心律平、乙胺碘呋酮。 心室颤动和心室扑动 【诊断要点】 1室颤室扑的临床表现等同心搏停止。 2心电图表现:心室颤动时无QRS波群，表现极快的不规则心室活动，心室扑动为 极快的规 则心室活动，难以分辨QRS与T波，频率大于300次分。 【治疗】 立即非同步直流电除颤，除

8、颤成功后预防复发。 病窦综合征 【诊断要点】 1临床表现：常见症状为心悸、乏力、头晕，严重可出现晕厥阿斯综合征。 2心电图表现： （1） 窦性停搏：没有P波的长间歇，间歇长度不是正常PR间期的倍数。 （2） 窦房阻滞：长间歇无P-QRS-T波出现，长间歇为基础PP间期的倍数关系。 （3） 严重窦性心动过缓。 （4） 房室交界性区逸搏、过缓的房室交界区性逸搏心律。 （5） 长期持续性心房颤动、心房扑动。 【治疗】 无症状者不需治疗，对有晕厥病人，植入永久心脏起搏器。 房室阻滞 房室阻滞通常分为三度，度房室传导阻滞无特殊治疗。 第度房室传导阻滞：文氏阻滞大多预后良好，无明显症状，不需特殊治疗。 M

9、obitz型阻滞病人大多数有症状，易恶化为高度房室传导阻滞，预后不好，对于Mobitz无症 状者应密切随 访病人，有明显症状者可先用阿托品或异丙肾上腺素静脉滴注，观察疗效和反应， 注意禁忌证和 剂量个体化。无效者应植入心脏起搏器。 第三度房室传导阻滞：病人可有头晕、阿斯综合征、诱发或加重心衰。心电图表 现所有P 波后无QRS波群，为完全性房室分离，P波频率快于QRS波群频率，P 波一般由窦房 结控制，频 率60100次分。心室率快慢取决于阻滞和逸搏的部位， 房室结阻滞时QRS频率 为4060次 分，而希氏束或分支以下阻滞时，QRS频率2040次分。治疗包括去除病因、 有症状者可选 用药物，无效

10、者争取早日植入心脏起搏器。 【疗效标准】 1治愈：病因去除，症状消失，心电图恢复正常。 2好转：患者自觉症状改善，心律失常发作次数及频率较前明显减少。 3恶化：治疗过程中心律失常数目、发作频率较前增加，出现新的心律失常。 （ 王丽丽） 第九节心律失常的电治疗 心脏直流电转复 【适应证】 1心房纤颤： （1） 持续时间短于一年者。 （2） 房颤时心室率过快，超过100次/分，常规药物不能控制者。 （3） 心房内无明确血栓及赘生物，心脏无明显扩大（心胸比例55），不伴 度以上心衰 者。 （4） 二尖瓣球囊扩张术、换瓣术、外科分离术成功后46 周仍持续房颤者。 （5） 预激综合征前传旁道不应期270

11、ms， 发生房颤时心室率极快者。 （6） 发生于电生理检查时，射频消融术中的房颤。 2心房扑动：药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍。 3室上性心动过速：药物治疗无效并伴有明显血液动力学障碍。 4室性心动过速：经药物治疗无效或临床情况严重。 5心室颤动 【禁忌证】 1病程超过1年的慢性持续性房颤，尤其是重度二尖瓣病变者。 2左房明显扩大50mm, 心房内有明确血栓或赘生物者。 3心脏扩大明显，充血性心衰者。 4风湿活动未控制。 5心包疾患的活动期。6各种肺机能不全者。 7甲状腺机能亢进者。 8电转律术后不能耐受药物治疗者，以及已有两次以上电转律不能成功者。 9严重电解质紊乱者，特别是低血钾和低

12、镁血症者。 10. 心室率过缓（60次/分），疑有快慢综合征或窦房结、房室结功能障碍者。【并发症】 1体循环或肺循环栓塞。 2心律失常（包括室速、室颤、心动过缓、心脏骤停）。 3肺水肿。 4低血压。 5呼吸抑制。 6心肌细胞损伤、局部皮肤灼伤。 【择期电转律前准备】 1工作人员准备： （1）心脏专科医师12名，负责组织实施电转律及并发症处理，指挥全过程。 （2）护士12名，负责电转律术前术后护理和实施抢救治疗。 （3）心电图技师1名，负责心电监护，配合操作有关仪器。 （4）必要时需由上级医师到场指挥，麻醉医师协助麻醉及保证呼吸道通畅。 2仪器准备： （1） 性能完好，配件齐全，工作正常的除颤监

13、护仪一台。 （2） 配备复苏、麻醉、抗心律失常用药和给药器械的急救车一台。 （3） 面罩式吸氧装置一套，呼吸机一台。 （4） 紧急床边心脏起搏装置一套。 3患者准备： （1） 了解电解质、心电图、出凝血机能，发现问题及时处理。 （2） 向患者及家属详细介绍电转律的必要性、可行性、基本方法、预期效果及可 能发生的 并发症和对策，征得家属理解并办理签字同意手续。 （3） 新近有栓塞病史或疑有心内血栓者应实行不少于四周的抗凝治疗，目前一般 采用抵克 力得250mg Bid，或华法今35mg qd，或阿司匹林300mg qd，可单独或联合应用。 复律成功后 仍继续用药至少3个月。 （4） 电转律前1日

14、，口服奎尼丁0.2g q6h，注意服第一片奎尼丁后需进行严密观 察有无过 敏反应，否则应及时停药，次日电转律前应再口服奎尼丁0.2g。也可采用胺碘酮作 为术前、术后 用药。 （5） 电击前禁食6小时。 （6） 建立静脉通道。（7） 保持呼吸道通畅，去除假牙等。 【择期电转律的操作要点】 1建立心电、血压监测。将除颤监护仪的监测电极安放妥当，胸前电极应避开除 颤电极板放 置的区域，监护导联应选择波明显,且无干扰的导联。检查R波同步性能。记录术 前全导联心电 图、血压、呼吸状况。 2吸氧。多采用面罩式吸入纯氧35分钟， 以增加电转律的安全性。注意在电击 前应关闭 氧气供应，避击电击火花引起火灾。

15、3麻醉。目的在于减少患者不适感，消除恐惧不安。通常采用：安定2050mg缓慢静脉推注，同时嘱病人自行从1开始读数，当病人读数模糊及 不全 时停止给药，该药起效约需25分钟，维持12小时，作用时间较长。 4能量选择：通常起始能量选100焦耳， 无效时逐次增加，一般不超过300焦耳。 5除颤电极板安置：需认真清洁皮肤，电极板表层充分涂布导电糊，紧紧贴附于 皮肤，满意后即 可准备实施电击。 6放电：操作者双手分别握住正负电极板，适当加压置于除颤部位，按下充电钮 同时再次检 查下列事项： （1） 确认R波同步性能。 （2） 核实病人是否已进入昏睡状态。 （3） 检查充电能量是否适当。 （4） 氧气供应

16、系统是否完全关闭。 （5） 心电血压监护系统是否工作正常。 （6） 工作人员不得与病人和铁床接触。 （7） 其它有关人员各就各位。 以上情况确认无误后，迅速按下放电按钮，严密观察电击效果，如不成功应赶在麻 醉失效前 重复电击，可适当增加能量，需重新在除颤电极板上搽抹导电糊、以免皮肤烧伤。 【电转律术后处理】 1如无并发症，无需特殊护理 2术后仍需奎尼丁0.2g q8h, 1 2周，此后可减为0.2qd维持，若患者不适应奎 尼丁治疗 亦应坚持其它抗心律失常药物治疗如胺碘酮。 3术后抗凝治疗仍应维持。 4病人未清醒前持续监护心电、血压、呼吸。 5描记心电图一份与术前对照。 6如有皮肤灼伤，可对症处理。 7卧床休息46小时，保持静脉通道。【紧急电转复】 1同步电转复：适用于伴有血液动力学明显改变的室上性、室性心动过速。