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1、中国弥漫大B细胞淋巴瘤 诊治指南简介目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐DLBCL的定义弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋 巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正 常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体 积不小于正常淋巴细胞的两倍。未分类的:6% 毛细胞白血病: 0% 脾边缘区淋巴瘤: 1% 淋巴浆细胞性淋巴瘤: 1% 伯基特淋巴瘤: 2% 淋巴结边缘区淋巴瘤: 1% 原发性中枢神经系统淋巴瘤: 3%滤泡性淋巴瘤是常见的惰性非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小秋教授DLBCL的临床特征l可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁，男性 稍多见于女性l
2、淋巴结肿大 l40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中 枢神经系统、软组织和各种脏器l多为临床III-IV期l预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关2008 WHO将DLBCL分为三大类型DLBCL亚型富于T细胞/组织细胞 DLBCL原发性CNS DLBCL原发性皮肤DLBCL，腿型EBV阳性老年DLBCL其他DLBCL原发性纵隔(胸腺) DLBCL伴慢性炎症的DLBCL淋巴瘤样肉芽肿病ALK阳性DLBCL浆母细胞性淋巴瘤起自HHV-8相关多中型 Castleman病的DLBCL原发性渗出性淋巴瘤DLBCL ，NOS常见形态学变型免疫母细胞性 中心母细胞性 变异性罕见形态变异型分子学亚
3、群生发中心B细胞样(GCB) 活化B细胞样(ABC)免疫组化亚群CD5+ DLBCL 生发中心B细胞样(GCB) 非生发中心B细胞样(Non-GCB)两种交界性(灰区)淋巴瘤： 有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤 有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤2008 WHO分类凸显四大特点l不同类型的DLBCL在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异， 这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。l分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB 。l表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生。l列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步
4、研究。目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐DLBCL的发生干细胞前B细胞B1细胞活化的淋巴样母细胞免疫母细胞浆细胞边缘带细胞生发中心淋巴结抗原刺激滤泡母细胞中心母细胞中心细胞生发中心DLBCL非生发中心DLBCL生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系生发中心B细胞记忆细胞浆细胞“童贞细胞”DLBCL的病理诊断典型的免疫表型：泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-诊断有赖于病理
5、检查l初次诊断推荐切除或部分切除活检 l粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合 其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等l应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议DLBCL的分期Ann Arbor/Cotswords分期系统I期侵犯单个淋巴结区域 (I) 侵犯单个结外部位 (IE)II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 (II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE)III期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官 侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES)IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或
6、多个器官或 组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6DLBCL的体能状态评分ECOG (美国东部肿瘤协作组)评分0正常生活1有症状，但不需要卧床，生活能自理250%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾350%以上时间需要卧床，需要特殊照顾4卧床不起DLBCL的预后判断国际预后指数(IPI)风险分组风险数5年DFS5年OS低危0或170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4或540%26%年龄调整的国际预后指数(aaIPI)风险分组风险数5年DFS5年OS低危056%83%低-中危14
7、4%69%高-中危237%46%高危321%32%年龄： 60岁 体能状态评分： 2-4 LDH： 正常值 结外受累部位： 1个 疾病分期： III或IV期 适用于年龄1个 疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:98794目录DLBCL简要介绍DLBCL的诊断、分期及预后判断DLBCL的治疗推荐DLBCL的治疗前评估 l 病史 l 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心 肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤 l
8、 体能状态 l 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白 l 骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵 l 乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测 l 影像学检查 胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT 肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT 胃肠道受侵时做胃肠镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI 有条件者可以PET-CT替代CT疗效标准 (非PET-CT)治疗反应体查淋巴结淋巴结肿块骨髓*完全缓解正常正常正常正常不确定的 完全缓解正常正常正常不确定正常正常缩小75% 以上正常或 不确定部分缓解正常正常正常阳性正常缩小50% 以上缩小50% 以上
9、无关肝脾缩小缩小50% 以上缩小50% 以上无关复发或 进展肝/脾增大， 新病灶新发或增大新发或增大复发*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象 等临床指征时才需要进行。Cheson BD et al. J Clin Oncol 1999; 17:1244修正疗效标准 (含PET-CT)疗效定义结内肿块肝、脾骨髓完全缓解所有病灶的证 据均消失1. 治疗前FDG高亲和性或 PET阳性；PET阴性的任 何大小淋巴结； 2. FDG亲和性不定或PET 阴性，CT显示病灶缩小至 正常大小不能触及， 结节消失重复活检结果阴 性；如果形态学 不能确诊，需要 免疫组化结果阴
10、性部分缓解可测量病灶缩 小，没有新病 灶6个最大病灶SPD缩小 50%；其他结节大小未 增加 1. 治疗前FDG高亲和性或 PET阳性；原受累部位有 1或多个PET阳性病灶 2. FDG亲和性不定或PET 阴性；CT显示病灶缩小结节SPD（ 或单个结节 最大横径） 缩小50% ； 肝脾没有增 大如果治疗前阳性 ，则不作为疗效 判断标准；细胞 类型应该明确SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86修正疗效标准 (含PET-CT)疗效定义结内肿块肝、脾骨髓疾病稳定未达完全缓解、 部分缓解或进展1. 治疗前FDG高亲和性或
11、 PET阳性；治疗后原病灶仍为 PET阳性；CT或PET显示没 有新病灶； 2. FDG亲和性不定或PET阴 性；CT显示原病灶大小没有 改变-复发或进展任何新增加的病 灶或原病灶，直 径增大50%出现任何径线1.5 cm的新病 灶；多个病灶SPD增大 50%或治疗前短径1cm的 单病灶的最大径增大50%； 治疗前FDG高亲和性或PET 阳性病灶在治疗后PET阳性任何病灶 SPD增大 50%新发或复发SPD，最大垂直径乘积之和Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86DLBCL的治疗历程Fisher RI, et al. N Engl J M
12、ed 1993; 328:10026美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获 得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存 率，而毒性显著增加。2000年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了DLBCL 的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。DLBCL的分层标准预后较差aaIPI=1 和/或伴大包块13%预后良好aaIPI=0 且无大包块9%年轻 (30%的DBLCL患者最终复发l 大部分在治疗后早期复发l 一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发l 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差复发/难治性DLBCL的治
13、疗推荐拟行干细胞移植的患者二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案l拟行干细胞移植的患者 DHAP 美罗华 ESHAP 美罗华 GDP 美罗华 Gem OX 美罗华 ICE 美罗华 MINE 美罗华l不计划干细胞移植的患者 临床试验 来那度胺 美罗华 CEPP +美罗华 EPOCH +美罗华中枢神经系统复发的防治DLBCL的中枢神经系统复发罕见， 不推荐常规预防中危、高危患者，尤其是一个以上部位结外累及或LDH升高的患者 睾丸、乳腺淋巴瘤原则适应证并发症的处理(1)并发症处理措施 中枢浸润淋巴瘤脑脊液检查、CNS MRI; 化疗、放疗、鞘内注射 氨甲喋呤或阿糖胞苷+地塞米松 化疗局部反应局部热敷，
14、硫酸镁湿敷；蒽环类的渗出可局部应 用右丙亚胺 骨髓抑制G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO等集落刺激因子 ；输血 消化道反应预防性或联合使用止吐药；止吐药引起便秘可使 用润肠剂或灌肠 心脏毒性控制蒽环类药物的累积总量并使用右丙亚胺保护 心脏。柔红霉素总量104，必须抗病毒治疗；至 拷贝数下降至103后才能接受免疫 化疗。治疗期间应密切监测乙肝相 关指标。肝肾毒性加用护肝药；水化、简化尿液，口 服别嘌醇，美司钠解毒，必要时血 透。DLBCL的随访血常规、肝肾功能、LDH、2-微球蛋白、ECG、肝脏、胰 脏、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要检查总结l CD20单克隆抗体的出现使DLBCL的治疗有了突 破性进展。l 中国DLBCL诊治指南不仅保持了ESMO DLBCL 指南的权威性，而且有效解决了国际指南不全符 合中国实际情况的问题。l 我们中国医生应当切实遵循指南，为癌症患者做 出更合适的选择，共同提高疾病的治愈率和患者 的生活质量。谢谢 谢谢
