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1、临床研究设计与分析l医药研究是医学工作人员探求知识，l不断推进医学发展的一个重要内容，l医学研究设计是医学科学研究工作l过程的第一步，也是最重要的一步。l一个良好的考虑周密的研究设计，l不仅可使研究者能更好地发挥天赋l与才能，而且也是保证医学研究结果l具有科学性，高效地完成研究工作的l前提；l反之，一个拙劣的设计，不仅可导 致研究工作的失败，甚至也可能得 出违背客观规律的、荒谬的解释。 怎样才能以较少的人力、物力和财 力，获取准确、可靠的科学结论， 搞好医学研究设计是非常关键的内 容。也是应用于基础医学、临床医 学、预防医学及医药卫生事业管理 中，高级医卫人才成长必不可少的 一门学问。医学研究
2、设计是指在研究工作开始之前对整个研究 过程的一个总构思或总按排，要搞好研究课题设计 起码应具备以下基本条件：1、课题设计者应具有丰富的、扎实的专业理 论和基础知识。2、纵阅本专业（学科）、相邻专业（学科） 及有关边缘专业（学科）与研究课题有关大量的参 考文献。3、选准新知识、新理论、新方法进行论证和 探讨，提出课题。4、组建一支学科理论知识渊博、专业技术过硬的多学科专家学术队伍。 从内容上讲医学研究设计分为专业设计和统计设计两个方面。专业设计主要反映研究者对专业知识把握的能力，直接影响着科学研究工作的深度和水平；统计设计主要反映研究者对统计知识正确应用的能力，它与科学研究的技术有关，直接影响着
3、科研工作的质量。临床研究的类型 一、观察性研究二、证实性研究医学研究的类型有哪些？ 提出问题 建立假设 结论分析 搜集 分析 搜集整理 整理线索观察性研究 证实性研究 (调查)(实验)依据证实性（干预）研究：是指研究者据研究 目的从研究总体中随机抽取部分观察单位 ，按要求随机分配受试对象，合理安排处 理因素，以对比和分析处理因素施加于受 试对象后所产生反应或效应间差别的一系 列研究方法。据受试对象不同动物实验 干预研究 临床试验 实验室研究第一节 观察性研究设计的意义与特点观察性（调查）研究 对客观存在的研究因素加以研究分析;不能用随机分配的方法来平衡混杂因 素的影响。研究者只能被动地调查分析
4、客观实际情况。两者在设计上不尽 相同，但实际工作中又难以截然分开 ，且经常结合使用。观察性研究可为 证实性研究提供线索,证实性研究又可为观察性研究提供科学依据。第二节 观察性研究常用的方法（一）据研究范围 观察性研究 全面调查： 普查非全面调查： 重点调查 典型调查抽样调查抽样调查 概率抽样 亦称随机抽样非概率抽样 碰巧抽样 配额抽样 滚雪球抽样案例研究（二）据研究时间观察性研究 断面调查纵向研究 回顾性调查 前瞻性队列研究前瞻性调查 历史性队列研究双向性队列研究横断面调查（cross-section study）：也称现况调查或基线调查，是在某一时点或相当 短的时间内（如1天、1周或1月）对
5、某一人群中有关疾病或临床事件的患病（或发生） 状况及其影响因素进行调查分析，因此又称 为现况研究或现患率研究（Prevalence study）。现况研究的目的是了解某一疾病或临床事件的发生状况及其影响（暴露）因素 。纵向研究（longitudinal study）随研究方向不同，分为：回顾性调查：一般指由果推因的纵向研究。它指通过询问、检查或复查病史等方式获取 该时点前与研究内容有关的暴露史，检查各 组各因素暴露的比例,经统计分析作出推断。主要用来探索事物现象间关系。如病因研究 、病历总结、报表分析等。病因研究的方法 常用的有病例对照研究。病例对照研究（case-control study）
6、是 一种用于分析暴露（exposure）和疾病（或临床事件）之间因果关系的分析性研究方法 。它选择具有所研究疾病（或临床事件）的 病例组和非该病的对照组，调查他们的暴露 情况，比较两组的暴露率或暴露水平间是否 有差别，来推论该暴露因素与疾病或事件间 有否联系。病例对照研究设计的模式见下。从研究模式可知病例对照研究有下列特点： 研究对象分成病例和对照组并不是随机分配的，而是按有无被研究的疾病或临床事件来分组，因此病例组与对照组是自然已经形成的，并不是研究者能主观控制的； 所调查的研究因素包括危险因素、预后因素及诊疗措施是研究者从现在对过去的回顾而获得的，因此属回顾性研究； 它是由果推因的研究。病
7、例对照研究优点： 病例对照研究所需的样本含量较小，因 此适宜于少见疾病的研究，如恶性肿瘤的病因 和危险因素研究； 由于调查暴露情况是采用回顾方式，因 此适用于长潜伏期疾病的研究，如化学因素致 癌作用常需1020年，造成科研周期过短，而 病例对照研究则可以很快地出成果； 病例对照研究允许同时调查许多因素和 研究疾病的联系，并可以使用病史记录作为数 据的来源； 采用病例对照研究设计方案可以省人、 省时、省钱，科研周期短，容易出成果。病例对照研究设计方案的缺点： 病例对照研究合理选择对照十分困难 ;对照组的选择系由研究者自行选择，难免 产生较大偏倚;特别容易受到回忆性偏倚的 影响，尤其是设计不规范的
8、病例对照研究更 易受到各种偏倚的影响，从而影响研究结果 的正确性； 论证强度不及队列研究和试验性研究 ； 病例对照研究不能计算发病率，只能 计算近似的相对危险度，用优势比来估计。l前瞻性调查 ：队列研究（cohort study）是据已掌 握的与研究内容有关的信息，对不同暴 露因素作用于研究对象后所产生效应进 行分析比较的研究方法。常用来分析暴 露与疾病或临床事件之间的因果关系， 验证或检验假说是否成立。它将一群研 究对象按是否暴露于某因素分成暴露组 与非暴露组（对照组），随访适当长的 时间，比较两组之间所研究疾病（或临 床事件）的发生率（发病率或死亡率） 的差异，以研究证实疾病与暴露之间的
9、因果关系。l队列研究的特点研究对象按暴露与否 分组，其暴露与否在客观上已经存在， 研究者是不能控制的，并且是暴露在前 ，疾病在后，属由因推果的研究；研 究需要有一段纵向的随访期，病例和对 照在随访期内逐渐自然形成，未经选择. 因此队列研究是一种前瞻性的研究或纵 向的随访研究；能直接计算两组的发 病率、死亡率和相对危险度，并且可以 调查一个暴露和多个结局（疾病或临床 事件）间的关系。过去 现在 将来收集队列 随访 收集队列 随访回顾性队列前瞻性队列回顾性和前瞻性队列研究示意图队列研究按研究时间不同分为：前瞻性队列研究（prospective cohort study）历史性队列研究（histor
10、ical cohort study）是指在研究开始前，观察对象就已经进入研究起点，即 观察对象是在过去某个时间进入队列的。 其研究对象的确定和分组是据进入队列时 暴露的状态进行的，研究结局是以前瞻性 方向进行，但研究方法是回顾性的。回顾性队列研究（retrospective cohort study），前瞻性队列研究（prospective cohort study）也称随访研究（follow-up study），是据研究开始时的状态分组，随访一 段时间，获取研究结局，它是队列研究的基本形 式。一般前瞻性队列研究设计比较合理，收集的 资料常正确可靠，而回顾性队列研究常采用过去 为其他目的收集的
11、资料，因此质量常受到影响。 所谓“发病率研究（incidence study）”，即在 无该病的易感人群中，随访观察到某一时点，统 计新发病例数，获得发病率的资料，实质上也是 队列研究的一种。 队列研究设计在临床研究中应用甚广，不论在病因和危险因素的研究、预后和预后因素的研究、防治效果远期疗效的考核等都可以应用，特别是在预后研究及病因危险因素研究中有重要的价值。队列研究设计的优点：可设立前瞻性的同期对照，除了暴露因素 接触与否外，各队列中纳入的观察对象、诊断标 准和纳入/排除标准以及观察指标与项目等都可做 到标准化，因此论证强度高，可靠性强。但暴露 的接触与否是自然形成的，并不能由研究者控制
12、，这是和试验性研究最大的区别；由于设计方 案是暴露在前，患病（结局）在后，因此确定暴 露没有偏倚，因此获得的结论可靠性强；由于前 瞻性随访观察，不易有回忆性偏倚；可研究暴 露因素和多个结局（疾病或临床事件）的关系； 可直接计算发病率和相对危险度，因果关系颇 为明确。队列研究设计的缺点：在发病率很低的疾病往往需要很大的样本数，并且有些暴露因此从接触到发病 需要很长的潜伏期，因此费时、投入人力 、物力、财力较大，不适用于罕见疾病的 研究；容易发生失访偏倚，因为样本数很大，又要经过长期的随访期，因此不免 有失访，如失访率在10%以上就可能会影 响研究结果；由于随访时间较长，在此过程中会发生许多事件或
13、因素，最后出现 的结果很难判定。第三节 观察性研究设计的内容l一、调查计划的内容l（一）明确调查目的和指标 l 1. 了解样本信息来推论总体特征 l 2. 掌握和探索变量间的相互关系 l 调查目的要明确、具体l目的是确定调查指标的依据，调查 指标又是调查目的的具体体现。 l（二）确定调查对象和观察单位l 质l 量l诊断标准l纳入标准（inclusion criteria）l排除标准（exclusion criteria) l样本含量估计l1. 容许误差（） l2. 第一类错误的大小 l3. 变异指标的大小 l（三）明确调查方法和调查方式l l 直接观察法l 面对面l 采访法 自填l 追踪调查l l（四）确定调查项目拟定调查表l 调查项目 分析项目l 备考项目 l 开放式l 封闭式 l 半封闭式 l（五）拟定调查组织计划l二、清理分析计划l 资料核查l 资料汇总l 设计统计分析表l 组织计划 第四节 几种常用的抽样方法及样 本含量估计l l 单纯随机抽样l 系统抽样l 整群抽样l 分层抽样 第五节 调查质量的控制l l 选择性偏倚l l 信息偏倚l l 混杂偏倚
