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1、医疗保险门诊统筹：制度功能与机制创新陈金甫 人力资源和社会保障部医疗保险司2011年08月17日 江苏无锡以系统思维布局门诊统筹以资源战略推进机制创新以科学态度制定具体政策一、以系统思维布局门诊统筹着眼建立更全面的基本医疗保障制度探索门诊统筹现实发展路径实现对资金、服务两个资源的优化配置发挥对基本医疗卫生服务体系的支撑作用建立完善基金平衡预算制度整合创新经办服务体系门诊统筹框架图1、着眼建立更全面的基本医疗保障制度保障项目面向全部疾病扩大受益面、均衡保障待遇为职工个人账户改革奠定基础2、探索门诊统筹现实发展路径立足国情、循序渐进处理好门诊统筹与住院保障的关系处理好普通门诊和门诊大病的关系3、发
2、挥对基本医疗卫生服务体系的支撑作用规范基层医疗机构发展促进基本药物利用促进全科医生制度建立4、建立医保基金对医疗服务资源配置机制资金、服务资源向“基本”倾斜从源头上控制服务成本提高保障绩效和基金效率5、细化完善基金平衡预算制度平衡预算：住院和门诊预算应当优化收支结构6、整合创新经办服务体系创新经办服务理念，注重加强机制建设重新构建医疗保险数据系统、评价系统加强社区劳动保障平台和社区卫生服务 平台的建设二、以资源战略推进机制创新机制创新的核心内容：完整的基本保障链、有效的调节杠杆和基础性接驳平台。由此，整体保障功能与项目重点、基金与医药资源配置、相关基金收支、就医导向、结算与预算等，必须依据相关
3、作用机制进行系统设计和绩效评价。（一）延伸基本保障链条基本保障之门诊和住院功能定位一个制度，两项保障：保大顾小，稳中 限边一项基金，分别测算：综合平衡，共济 调节系统资源，结构配置：引导就医，优化 绩效（二）建立资源调控杠杆就医、付费、支付和预算之内在逻辑与作用机制1、就医是前提，付费是手段，预算是落脚基层首诊和双向转诊付费方式(按人头付费)支出预算与考核2、支付与付费：对供方、需方的激励与制约对参保人的支付政策：引导居民利用基层医疗 服务，改变就医习惯，控制医疗成本；对服务者的付费机制：发挥基金和保障资源的配置作用和激励作用。3、团购与谈判是机制创新的核心谈判机制：由埋单向购买服务转变，由被
4、动补偿向主动询价转变，由费用管理向成本控制转变。面向医疗机构（供方），在团购基础上协议谈判，引导医疗和基金资源重点向基层配置，从源头上控制医疗成本及价格。（三）搭建医改接驳平台门诊统筹和医改相关措施之配套1、基层（社区）医疗服务利用（一般诊疗费）2、基本药物（医保甲类）利用3、全科医生及社区作用：从定机构到定人（三）搭建医改接驳平台原则：以利用落实扶持，以 服务促进规范三、以科学态度制定具体政策完善筹资机制创新支付政策坚持立足社区坚持首转诊就医机制探索集团购买与谈判机制完善基金平衡预算制度（一）制度功能覆盖范围：普遍开展居民医保门诊统筹保障重点：以保障大病为主，重点保障群众负担较重的多发病、慢
5、性病。（保大还是保小？）实现路径按额起付扩大门诊大病病种小额补贴、个人账户（二）筹资政策文件规定：门诊统筹资金由居民医保基金解决（不单独筹资）。2011新增财政补助资金，在保证提高住院待遇的基础 上，重点用于门诊统筹。主要考虑防止制度碎片化增强共济性统筹安排门诊、住院资金（三）支付比例文件规定：对在基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用， 支付比例不低于50%。主要考虑：实现保障功能的要求资源配置规模的要求发挥医疗保险管理机制作用的要求实现途径：合理确定保障范围坚持立足基层服务系统利用支付杠杆探索完善付费机制（四）起付线文件规定：探索采取每次就诊定额自付的办法确定起付额。主要考虑：体现保大病原则
6、：限制小病或者无病就医适应门诊就医特点：由率到额，由累计到单次适应一般诊疗费合并收取（五）封顶线文件规定：根据基金承受能力，综合当地次均门诊费用、就诊次数、 住院率等因素合理确定。随着基金承受能力增强逐步提高。建议：不宜太低，避免门诊统筹变成小额补贴。（六）医药分开支付文件规定探索分别制定诊疗项目和药品的支付办法。主要考虑：优先保障诊疗费用严格控制药品费用探索医药分业诊疗费用 药品费用（七）门诊大病文件规定：病种：特殊治疗+门诊手术定点：单独确定定点机构，不限于基层管理和支付：参照住院主要考虑：保大病：减轻群众负担降低服务成本：可门诊可住院，鼓励门诊治疗（八）医疗服务管理建立门诊统筹医疗服务考
7、核和监管体系药品管理执行药品目录保证甲类药品使用必需的乙类药品探索处方外购诊疗管理一般诊疗费全额纳入支付范围，按规定比例支付加强监管，控制不规范行为门诊基本医疗保险服务包（基层医疗机构定位）（九）基层首诊文件规定：只能选择一家基层医疗机构，一年一定。非基层医疗机构医疗费用，未经转诊原则上不支付支付政策支持医疗服务支持主要考虑：降低医疗成本，支持基层医疗机构发展便于管理，与付费制度等衔接促进分级医疗体系形成经济引导，非强迫就医。有利于制度长远发展：时机选择首诊是其他管理机制探索的基础。主要考虑：（十）双向转诊文件规定：明确首诊、转诊医疗机构责任建立风险控制和费用分担机制有序上转，促进下转主要考虑
8、：医疗过程的桥梁：基层与大医院，全科与专科基层首诊的重要保障措施：无转诊，首诊难以坚持（十一）团购谈判文件规定团购谈判目的：控制成本，减轻患者负担团购办法：规则、内容、流程探索重点：人头服务、慢病管理、常用药品、常规 诊疗项目等落实方式：形成协议；考核、监督体系中国卫生统计年鉴（2010），2010年医疗机构业务收入是按5年平均增长率测算得出。数据来自中国卫生总费用研究报告（2010）及人力资源社会保障部社保中心统计数据。（十二）付费机制文件规定：在总额预算基层上，探索实行按人头付费等方式建立风险共担机制明确监管重点主要考虑：完善付费机制目的：保障绩效与基金平衡付费机制的作用点：服务质量，成本控制付费机制的关联制度：就医，预算，团购，考核谢 谢！
