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1、附件1：连连云云港港市市第第二二类类医医疗疗技技术术临临床床应应用用备备案案表表医 疗 机 构 名 称 东海仁慈医院 备案技术 血液净化技术 医务处联系人姓名 职务 医教科科长 电话 手机 传真 邮箱 核发执业许可证的部门 连云港市卫计委 备案日期 二零一七年二月 填填 表表 须须 知知一、本市辖区内医疗机构，凡拟开展原江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法 规定的第二类医疗技术临床应用的，均应填报本备案表。二、本备案表应附如下资料：（一）医疗机构执业许可证复印件； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、 职称证书、培训证书或上岗证等）复印件； （三）该项技术的操作规范、相
2、关管理制度、质量保障措施和风险 防范预案； （四）与拟开展的临床应用技术相配套的设备目录、性能、工作状 况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设备需提供营业执 照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等复印件。三、备案表各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消开展资质。四、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与相应技术管理规范要求一致，并经卫生计生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。五、备案表一式 2份， 用A4纸打印，于左侧装订成册，一份交市卫生计生委医政处备案，一份医疗机构自留，同时将电子版发至市卫生计生委医
3、政处邮箱。一、医疗机构基本情况医 院 类 别二级综合医院医 院 性 质 民营医 院 等 级二级综合 2014年1月20日复审执 业 地 址 江苏省连云港市东海县幸福北路44号总占地面积7000M M2 2编制床位 数120张实际开放床 位数120张开放床位与总建筑 面积比 （ M2/床）60服 务 地 域 范围 、人 口 数东海县及周边县区122.84万人员编制数现有工作人员总数147卫技人员占现有人 员总数（）80开放床位与卫技人员 比（人 /床）0.82开放床位与临床、 医技医生比（人/床）1.9开放床位与护理人员 比（人 /床）1.4上年度门诊人次数75303上年度出院人次数5811开放
4、床位使用率（）71.66%开放床位周转次数（次/年）4.5全院临床重点专科 （或学科）情况 （包括：专业、级 别、审批部门与时 间等）我院是东海县唯一一家民营二级综合医院，内科、外科、骨伤科、妇产科专业为我院重点学科。 审批部门：连云港市卫计委 业务主管部门：东海县卫计委 审批时间：2013年10月28日与拟开展技术相应的 诊疗科目名称与登记 情况肾病学专业 发证机关：连云港市卫计委 业务主管单位：东海县卫计委 发证时间：2017年2月8日与拟开展技术相应 的科室设置与筹备、 组织情况与申请技术相应的科室是肾病学专业，在大内科的范围内，下设血透室，具备进行血液透 析工作的基本设施，有开展血透的
5、诊疗制度、质量保障措施和风险安全预案等，还有进行 血透技术的医师临床经验丰富，能严格遵守各项操作规范和操作指南。二、相关专科基本情况（一）项目负责人姓 名刘洪陆性 别男出生年月1951.07所在岗位血液净化中心毕业学校南京中医学院学术任职学 历专科学 位专 业中医专 长中医肾内科工作年限39年相应技术工作年限 19年职 称主任中医师获得职称时间2004年8月1.何时何地开始从事本项目的专业工作1998年在连云港市中医院血液净化中心工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情况1996.03- 1997.04江苏省中医院邹燕勤2525个人专业工作简述（含主要科技
6、成就）：1978年毕业于南京中医学院； 1982年至 2014年11月在连云港市中医院肾内科工作； 2014年12月至 2016年8月在灌南仁慈医院工作； 2016年9月至今在东海仁慈医院工作（二）科室人员（指执业地点注册在本院的聘用人员）学历总人数博士硕士本科专科及以下结构11110姓名性别年龄学历职称专业从事本专业/技术年限刘洪陆男66专科主任中医师中医18何宜铎男67专科副主任医师内科18王敬彩女50本科主管护师护理27陈桂莲女33大专护师护理14王芳线女30中专护师护理10郑周玲女23大专护士护理3王欢女23大专护士护理3相茹女24大专护士护理4侯营营女30大专护士护理10肖华林女23
7、大专护士护理4杜凯男27本科高级水处理师2/人员情况/（3）备案单位推荐符合规范要求、（独立）开展本技术的专业人员表：（4）该项技术专项培训*近 3/5 年累计完成病例 数 姓名专业从事 本专业 年限从事 本技术 年限执业范围职称时间 （起-止）培训机构培训内容刘洪陆中医3919东海仁慈医院主任中医师1996.03- 1997.04江苏省中医院肾病学专业65/年陈桂莲护理14东海仁慈医院护师2016.02- 2016.05徐州市中心医院血透专业26/年郑周玲护理3东海仁慈医院护士2016.04- 2016.08徐州市中心医院血透专业24/年王欢护理3东海仁慈医院护士2016.08- 02016
8、.10徐州市中心医院血透专业20/年相茹护理4东海仁慈医院护士2016.02- 2016.05徐州市中心医院血透专业20/年侯莹莹护理10东海仁慈医院护士2016.08- 2016.10徐州市中心医院血透专业20/年肖华林护理4东海仁慈医院护士2016.04- 2016.08徐州市中心医院血透专业20/年科主任确认后签字（手签） 日期 注意事项：1、*按照规范要求的年限统计病例数；2、凡是数据造假，一经查实，取消机构技术开展资格。（四）开展该技术人员简况(可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、 B、 C标记 )姓 名刘洪陆职 务血透室主任专 长联系电话18305135976 学术任职 电子邮
9、箱1.何时何地开始从事本项目的专业工作1998年在连云港市中医院血液净化中心工作2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师参与例数操作例数其他需说明情况1996.03-1997.04江苏省中医院 邹燕勤 25 253.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：1978年毕业于南京中医学院；1982年至 2014年11月在连云港市中医院肾内科工作；1996.03至1997.04在江苏省中医院肾内科进修；2010年9月2日至 9月5日参加全国血液透析质量控制岗位培训，培训合格；2014年12月至 2016年8月在灌南仁慈医院工作；2016年9月至今在东海仁慈医院工作（四）开展专业技术科室
10、的规模及专用设备、设施独立病区 1 个独立病床 16 张场所名称面积（平方米）规 模 及 场 所 情 况其 他 场 所 情 况 （ 包 括 专 用 实 验 室 等）血液净化中心430设备名称型号及产地台 数专 用 设 备血液透析机 水处理设备 心电监护仪 吸引器150G/150U/15H SDLD-2R0-1 STAR8000E KD-3090AZ16 1 2 1技术名称开始时间（年）工作量 （例 /年）手 术 成 功 率 （ %）生存率 （ %）目 前 已 开 展 该 技 术 及 同 类 技 术 应 用 情 况其 他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ）三、相关科室、人员
11、与设施情况名称肾内科工作用房面积 680 平方米卫生标准 类条件与主要 相关设备1.中心供氧 2.除颤仪 3.心电监护仪 4.简易呼吸囊 5.吸引器 6.呼吸机姓名性 别出生年月学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与本项 目例数何宜铎男1950.10专科副主任 医师内科40刘绍彩女1955.07中专主治医师内科34相关 主要 科室 i.参与项目相 关人员（ 人）名称检验科工作用房面积 80 平方米卫生标准 类条件与主要 相关设备全自动生化分析仪姓名性 别出生年月学历 学位职务职称专业从事专 业年限参与本项 目例数成亮荣男1985.09本科主管检 验师检验9年50其它 相关 主要 科室参与项目
12、相 关人员（ 人）四、开展该项技术的目的、意义和实施方案血液透析室拯救终末期肾脏疾病患者生命的一种常规治疗措施，可以有效的延长患者生命。 实施方案：新建本院的血液净化中心，严格执行江苏省血液净化技术管理规范（2014版）五、该项目的主要风险、质量控制措施与应急预案该项技术的主要风险与应急预案见后面六、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）本本技技术术操操作作无无医医学学伦伦理理问问题题。负责人（签名）年 月 日七、备案真实性声明拟开展的医疗技术已按照相应技术规范进行自评，自我评估符合规范要求，且本人承诺所提供的资料（包 括附件）真实、有效，愿意承担全部责任。技术负责人（签名）科室负责人（签名）法定代表人(签名 )单位公章：年 月 日八、市卫生计生委意见负责人（签名）单位公章年 月 日
