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1、溃疡病外科胃十二指肠溃疡外科治疗 一、发病机制 （一）十二指肠溃疡的发病机制1.胃酸及胃蛋白酶原分泌增高壁细胞数量增多对壁细胞分泌活动的刺激、兴奋性增强壁细胞对产酸刺激的敏感性增强胃酸分泌的负反馈或抑制机制减弱导致 相对性胃酸分泌增强幽门螺旋杆菌的致病作用2.胃酸分泌的抑制机制减弱（二）胃溃疡的发病机制 1.胃窦滞留学说 2.胆汁返留 3.交界学说 二、手术治疗的绝对指征： 1.溃疡出血 2.溃疡穿孔 3.幽门梗阻 4.溃疡癌变 手术治疗的相对适应症药物治疗效果不好，停药后复发，不 能耐受长期吃药，溃疡症状长期存在，要 求手术治疗者三、胃十二指肠溃疡的并发症 （一）急性穿孔1.发病率 ：De
2、Bakey(1940) 13.2%崔元义 （1959）35.83现逐渐下降，溃疡得到有效治疗。男：女15：1 3050岁 75 20岁以下 52.病因病理：活动期溃疡 肠壁、胃壁病变受腐蚀 粘 膜至肌层、浆膜层 穿孔 腹膜炎穿孔形式：急性穿孔亚急性穿孔慢性穿孔 3.症状体征：分三个阶段：穿孔期、反应期、腹膜炎期穿孔期：剧烈腹痛、腹壁强直，痛性休克，一般35小时 反应期：各种症状渐缓解 腹膜炎期：全腹壁强直、压痛、反跳痛、腹腔渗出、肠麻痹、 毒血症、休克 主要表现：腹痛；剧烈刀割样痛、向肩部放射、腹膜炎好转为 持续性钝痛休克：痛性休克早期感染性休克后期 恶心、呕吐： 腹部压痛反跳痛 腹肌强直 腹
3、腔积气积液：积气透视积液B超、腹穿化验：白细胞增高、酸中毒、水电解质紊 乱4.治疗 非手术治疗适应症：穿孔明确症状轻空腹穿孔、小穿孔、后壁穿孔穿孔几天，炎症局限全身情况较好、不能耐受手术 方法：半卧位、禁食胃肠减压输液抗菌素配合针灸严密观察病情变化，做好手术准备手术治疗的方法：单纯缝合修补浆膜肌内瓣转移缝闭术穿孔缝合、胃空肠吻合术临时性胃或十二指肠造瘘术溃疡单纯切除缝合术胃大部分切除术（二）幽门梗阻 1.病因与病理：幽门括约肌痉挛幽门附近粘膜水肿狭窄幽门附近疤痕形成 2.症状体征：疼痛：胀满或沉重感，收缩时阵发性痛，呕吐后缓解呕吐：呕吐物为宿食胃蠕动波；上腹隆起，胃逆向蠕动震水音：胃区震水音全
4、身症状：口干、脱水、便秘 实验室检查：脱水表现、低蛋白血症。钡餐胃镜检查3.诊断：注意鉴别功能性与器质性梗阻良性与恶性梗阻（癌性）4.治疗：功能梗阻的治疗：禁食、胃肠减压洗胃1.21.5氯化钠抗炎纠正低蛋白血症输液器质性梗阻的治疗胃肠吻合术胃大部分切除术（三）溃疡大出血1.病因与病理：溃疡基底血管被蚀 破裂出血常见部位：十二指肠后壁溃疡 胃小弯溃疡溃疡病的出血发生率60802.症状体征呕血与黑便休克症状贫血现象其它症状以及伴随症状：3.诊断：主要是病史及症状体征注意点：是否出血来源于消化道是否出血来源于上消化道明确病变的性质与其它消化道出血鉴别 4.治疗：非手术治疗卧床休息镇静：吗啡、巴比妥等
5、输血药物、抗溃疡药、口服或静脉注射支持疗法 手术治疗：手术指征：急性出血出现休克短时间内输血68小时不好转，68小时输6001000ml以上短期内反复再出血内科治疗期内出血溃疡病史长年龄50岁以上有动脉硬化手术方法：出血部位结扎或缝扎止血胃大部分切除术（四）胃溃疡恶性变恶变的征象1.年龄40岁以上2.原有症状加重及改变3.疼痛无规律，食欲下降，自限饮食4.病情长，渐加重5.贫血，体重下降，长期黑便。特殊检查：1.胃液分析，胃酸缺乏或低胃酸.2.大便潜血试验，连续两周阳性.3.X线钡餐造影.4.胃镜检查.5.B超、CT .治疗 1.根治性手术 2.姑息性手术胃空肠吻合术肿瘤部分切除术胃造瘘术；空
6、肠造瘘术胃大部分切除术 一、理论根据： 切除溃疡病灶 切除溃疡的好发部位 减少胃液分泌 中和胃酸 缩短食 停留和改道 二、切除范围： 十二指肠球部一部分，胃幽门及幽 门前区以及胃体远端2/33/4。三、术式： 1.Billroth 1881.胃大切术后剩胃与十 二指肠吻合优点：保持（近似）生理功能无输入攀综合征 2.Billroth 胃大部分切除后 十二指肠 残端闭合，胃与空肠做吻合 吻合口的大小和位置（全口或半口吻合） 结肠前或结肠后吻合 顺蠕动或逆蠕动吻合（近端对小弯顺蠕动）四：胃大部分切除术的并发症 1.胃出血 2.十二指肠残端瘘 3.重要器官损伤 4.术后梗阻输入端梗阻，呕吐胆汁输出端梗阻，呕吐食物和胆汁吻合口梗阻，呕吐胃液5.倾倒综合征早期倾倒综合征晚期倾倒综合征 6.腹泻、消瘦、和贫血 7、吻合口溃疡 8.胃空肠、结肠瘘胃内引流术： 一、幽门成形术二、胃空肠吻合术迷走神经切断术 一、全腹腔迷走神经切断术 二、全胃迷走神经切断术 三、高选择迷走神经切断术谢谢
