《免疫低下宿主G+感染的预防与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《免疫低下宿主G+感染的预防与治疗（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 免疫低下宿主G+感染的治疗中山三院SICU 蔡常洁 中山大学附属第三医院背 景v 由于人口老龄化 v造血干细胞移植和实体器官移植开展 v肿瘤放化疗技术的进步、糖皮质激素等高强度免疫抑制剂的长期广泛应用 v H IV 的感染和 AIDS 蔓延 免疫低下宿主( ICH)呈现不断增加趋势免疫低下患者的易感因素Phase 1Phase 2Phase 3机体免疫功 能低下 外周血白细 胞减少或粒 细胞缺乏机体皮肤和 粘膜屏障破 坏 对各类病 原微生物易 感性增高 各种病原微生 物容易进入血 并发生SIRS 形成败血症免疫低下宿主感染的特点感染的菌群分布与其他患者不同感染的临床表现多不典型 感染发展迅速
2、，易发生感染性休克治疗困难，死亡率高中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院感染对受体死亡的贡献率感染对受体死亡的贡献率 欧洲欧洲2020年年4428644286例肝移植调查分析例肝移植调查分析原因1周4周6月1年1年死亡贡献率细菌感染 真菌感染 病毒感染 不明毒血症 排斥反应 肾功能衰竭23 7 2 42 12 7161 79 15 259 57 29236 97 84 368 73 2951 14 10 73 69 1248 16 20 63 160 527 4% 4 10 4% 2Adam R,Mcmaster P,DGrady JG,et al. Evolution of liver
3、transplantation in Europe:report of the European liver transplant registry.2003,9:1231-1243. 中山大学附属第三医院免疫功能低下患者感染的类型v机会性感染的发生率高，二重感染的发生 率较高 v细菌感染： G+球菌的发生率高 v真菌感染：发生率高 v病毒感染：有一定的发生率，如CMV v肠道菌群失调发生率高肝移植术后感染菌群分布特点v 感染率高，国外报道为47% 80%，我移植中心的感染率 为60.75%v 国外报道真菌感染率为242，我中心为17.1v 我中心的流行病学资料感染菌群所占比例依次是：G+球菌
4、所占比例为37% G杆菌所占比例为37%，真菌所占比例为26%v 多数真菌感染患者多合并一种以上细菌感染，我中心真菌 合并细菌的二重感染率为（86.1）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院G+球菌菌株分布情况 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院肝移植术后G+球菌感染的高危因素 1术前肝功能不良 胆汁酸的肠肝循环功能 杀菌功能 内毒素 门静脉系统 体循环3术后免疫抑制剂 、广谱抗生素和 制酸剂的应用也 是肠道细菌发生 易位的高危因素2术中无肝期肠道低灌注及肠道淤血 术后肠道粘膜的肿胀和损伤 肠道生理屏障功能破坏中山大学附属第三医院医院内肺炎病原早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10
5、15 201 3 5 10 15 20肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数英国23家医院的ICU中G+菌的分离率细菌分离株数A.P. Johnson et al. Journal of Hospital Infection (2003) 54, 179187金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药 金葡菌 1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药 金葡菌(MRSA) 1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素 耐药 肠球菌 (VRE)1997万古霉素 耐药 金葡菌 (VRSA)斯沃 利
6、奈唑胺万古霉素 耐(药)量 (MBC/MIC)万古霉素 中耐 金葡菌 (VISA)2000166601337219823463195544683079292呼吸机相关肺炎病原体 NNIS:1996.11997.4Nosocomial Pneumonia.edited by W.R.Jarvis.2000不恰当抗菌治疗的相关因素v出现，或先前暴露于，耐药菌感染1,2 先前使用抗生素3,4 先前使用侵袭性装置1 长期住ICU (重症监护室)4,5v与治疗失败有关的因素 抗菌治疗开始较迟2 较迟开始充分的治疗 病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药, 例如: MRSA1,3,5 耐药革兰阴性菌1,3,5
7、念珠菌属11. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Hyle EP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1375-1380. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. 4. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 2000;28:3456-3464. 5. Paterson DL, Rice LB. Clin Infect Dis. 2003;36:1006-1012. 1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2
8、000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 20
9、05;171:388-416. a 研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症社区获得性- 菌血症金葡菌 菌血症呼吸机相关 肺炎病死率(患者% )正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P .0011a3P .05P = .0224aP = .02不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对所使用的药物不敏感51. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest
10、. 2002;122:262-268.051015202530354045菌血症1 呼吸机相关肺炎2病死率 (患者的%)早期治疗 延误治疗P = .05P .01金葡菌延误正确的抗菌治疗导致病死率上升优化初始抗菌治疗1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-2168. 2. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.v初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见 病原
11、菌 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解 可改进治疗方案v正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药 物 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药v不应延误充分的经验治疗经验性治疗要求广谱覆盖不等于 “大万能”v根据不同类型感染病原谱的流行病学分布 ： v结合当地耐药资料v参考先期用药情况v宿主状况和药物不良反应是否需要覆盖G+菌？vG+菌感染率在v表葡、粪球菌致死率低v链球菌、金葡萄感染致死率高达20%v防止滥用万古霉素G+球菌应用指征v临床疑有严重的导管相关性感染v已知有耐药阳性菌的寄殖v血培养出现MRSA/MRSEv出现低血压或其他心血管损害的表现v疑有G+菌感染，但对-内酰胺酶过敏v灭滴灵治疗无效的
12、抗生素相关性肠炎肝移植术后感染的防治原则 高危病人 应加强抗感染治疗 级肝性脑病高龄患者（超过65岁） 术前存在肝肺综合 征或肺动脉高压慢性重型肝炎，移植术 前住院时间超过两周大量腹水术前两周有感染史根据术前MELD评分区别对待中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院v具有抗MRSA活性的药物包括:部分药物的局限包括： 出现耐药，敏感性改变 抑菌作用，而不是杀菌作用 部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺 部) 副作用/毒性万古霉素利奈唑胺达托霉素替加环素TMP-SMXDrew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.TMP-SMX = 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑
13、克林霉素治疗MRSA感染v 美国每百万张病床万古霉 素使用量为8.0吨 35%用于预防 32%用于经验治疗 33%用于感染症治疗v 我国临床广泛使用的糖肽 类抗生素主要有 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁全球万古霉素使用量逐年增加http:/http:/ 使用万古霉素的现状Donald P. Levine Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S512万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度给药后 采样时间平均浓度肺组织浓度 /血清浓度血清浓度 (mg/L)肺组织浓度(mg/kg)1小时40.58 9.61 0.24 2小时20.04 5.71 0.29 3
14、-4小时12.30 4.17 0.35 6小时6.87 2.44 0.36 12小时6.74 2.77 0.41 M M crucianicruciani et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869. et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869.一项对万古霉素一项对万古霉素* *在在3030例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果显示* *万古霉素单剂量万古霉素单剂量1g,1g,静脉滴注静脉滴注1
15、h1h斯沃斯沃 在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度一项前瞻性，开放性研究比较斯沃一项前瞻性，开放性研究比较斯沃 在在2525名健康受试者肺组织中名健康受试者肺组织中 达稳态时肺上皮衬液达稳态时肺上皮衬液/ /血浆浓度研究结果血浆浓度研究结果Conte JE Jr et al. Conte JE Jr et al. AntimicrobAntimicrob Agents Agents ChemotherChemother.2002 ;46 :1475-1480.2002 ;46 :1475-1480.给药后 采样时间平均浓度ELF/血浆 浓度血浆浓度(ug/ml)ELF(ug/ml) 4小时15.54.9 64.333.14.15 8小时8.93.231.433.03.5312小时10.22.3 24.313.32.3824小时1.80.67.
