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1、肠外肠内营养序贯治疗 优化手术后早期肠内营养 Early Early EnteralEnteral Nutrition Optimized by Nutrition Optimized by Parenteral and Parenteral and EnteralEnteral Nutrition with Nutrition with SequetialSequetial Therapy Therapy 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科 于 健 春1一. 营养风险筛查与评估Nutrition Risk Screening and Evaluation 二. 营养支持治疗应
2、选择哪些病人？Who should be Considered for Nutrition care? 三. 肠内营养与监测EN and Nutrition Surveillance 四. 营养序贯治疗优化术后早期肠内营 养Early Enteral Nutrition Optimized by Sequetial Therapy2营养支持的作用和地位l现代外科领域的重要进展：麻醉复苏、营养支持、肿瘤根治、器官移植.l40多年来，肠外肠内营养支持技术 挽救无数肠功能衰竭病人生命，外 科领域不断挑战极限、创造奇迹。3近40年营养支持发展的四个阶 段n20世纪70年代 :“当病人需要营养时,首选静
3、脉营 养”1978年我国提出“以肠道为主、静脉为辅”；n20世纪80年代：“当病人需要营养时，首选外周 静脉营养”；n20世纪90年代：“当肠道有功能、且能安全使用 时，使用它”n21 世纪-当今：应用全营养支持，首选肠内营养 ；必要时肠内与肠外联合应用”-黎介寿院士 “临床营养支持的发展趋势 ”- 李宁 于健春临床肠内营养支持治疗2011版4Patients at risk for malnutritionGI cancersGI cancersSurgicalSurgicalGeneral MedicalGeneral MedicalOrganOrgan transplanttranspl
4、antCOPDCOPDOrthopedicOrthopedic surgerysurgeryElderlyElderlyDelmi M et al. 1990. Lancet 335: 1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358: 1487-1492; Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22: 39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17: 923-932; Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12: 371-376; McCormick
5、 et al. 2003. Ir Med J 96: 140-142.5营养不良主要原因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing 食欲下降； 消化、吸收功能受损； 分解代谢 创伤、手术、感染等； 合成代谢 蛋白质合成6分解代谢和能量摄入不足时分解代谢和能量摄入不足时 ：1. 蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。2. 糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。3. 体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加 。 7营养不良分类和特 征 1. 成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)：能量缺乏型
6、 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、肌 肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition)蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良 (Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3. 混合型营养不良(mixed malnutrition):蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后 差；伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。8创伤、急性疾病致营养 不良91、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416危重症时细胞因子产生增加 (
7、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)n谷氨酰胺作为能源被 内脏器官优先利用n肌肉蛋白质及细胞结 构蛋白分解加速交感神经高度兴奋 (儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素 (糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢合成代谢)创伤、感染(细菌、内毒素)n糖原分解加速n糖异生增强n糖利用减少n脂肪动员加速n游离脂肪酸氧化、周转增加危重症时机体分解代谢增 强10人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致 呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂 肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）营养不良后果11营养不良增加个
8、人和财政费用 支出Malnutrition increases costsboth personal and financialn nSlower healingSlower healingn nReduced immune functionReduced immune functionn nMore complicationsMore complicationsn nIncreased morbidity/mortalityIncreased morbidity/mortalityn nLonger LOSLonger LOSn nHigher costs of careHigher cos
9、ts of care感染感染并发症增加并发症增加伤口愈合延迟伤口愈合延迟胃肠道功能受损胃肠道功能受损住院住院时间时间延长延长医疗费用增高医疗费用增高死亡率增加死亡率增加12一. 营养风险筛查与评估 Nutrition Risk Screening and Evaluation13常用评价工具n主观全面评定法（Subjective Global Assessment，SGA）侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不 足n微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）适合发现65岁以上严重营养不足的患者 n营养不良通用筛查工具（Malnutrition Uni
10、versal Screening Tool，MUST）主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查n欧洲营养风险筛查（Nutrition Risk Screening 2002 NRS 2002 ）适用于成年或老年住院病人14NRS 2002 评分 （Nutrition Risk Screening 2002）n营养风险 Nutrition Risk: 目前营养状况和因应激代谢临床情况 导致需求增加而影响营养状况和临床结 局的风险。n2003 ESPEN 颁布营养风险筛查指 南（Nutrition Risk Screening 2002 is based on an interpretatio
11、n of available 128 randomized clinical trials）适用于成年或老年住院病人;NRS Score or = 3 , 病例中应包括营养治疗计划 。15Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlledc linical trialsJENS KONDRUP,* HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1 Clinical
12、Nutrition (2003) 22(3): 32133616n简单、快速，繁忙医护人员实用。n多数筛查工具重视四项基本问题：n近期体重下降n近期进食量n目前体质指数n疾病严重程度或预测其它营养不良风险筛查筛查 ScreeningScreening17营 养 风 险 筛 查 Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002) n第一步 Step 1:初筛 Initial screeningnBMI5%或 轻度 髋关节骨折、 1 分 本周进食量5% 中度 腹部大手术、脑卒中、或 BMI 18.5-20.5 + 影响全身状况 严重肺炎、恶性血液病 2 分 或 进食量为
13、正常量 25-50% 2 分 重度 1个月体重下降5% (3个月15%) 重度 脑外伤、骨髓移植或 BMI10) 3 分 或 进食量为正常量 0-25 % 3 分 Score: + Score: = Total score: 年龄 70岁: 总分 + 1 分 最高 = 7分 总分 = 3 分 病人存在营养风险，应启动营养治疗计划。 总分 28 kg/m2 28 kg/m2营养不足营养不足 30%) 营养正常(体重为理想体重+/-10%)BMI 20-30%) 超重(体重10-20%理想体重)BMI 17-18.5 kg/m2 BMI 25-29.9 kg/m2 (24-28 kg/m2 )轻度
14、度营养不足 (体重下降10-20%) 肥胖(体重 20%理想体重)BMI 30 kg/m2 (28 kg/m2 )( 陈春明 中国营养学会标准 2004年)24nSerum albumin (normal 3.4 to 5.0 mg/dL)nPrealbumin (normal 17 to 42 mg/dL)nTransferrin (normal 252 to 429 mg/dL)nHemoglobin M=12.5 to 17.1g/100mL F=11.4 to 15.1根据化验值判断的营养风险因素 Risk factors according to laboratory valuesB
15、rugler L et al. 1999. J Qual Improvement 25: 191-206.nHematocrit M=37.2 to 50.3% F=34.4 to 44.5%nLymphocyte cell count 2,000-3,500/mm3 (20 to 40% total)nWhite blood cell count 5 to 10,000/mm325蛋白水平与营养不良程度检测指标 半衰期 正常 轻度 中度 重度白蛋白 21 days 3.5-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 3预防营养不良发生，应在应激事件发生后第4-5 天之内开始实施营养; 治疗计划中应有营养治疗 。 III7天内口服饮食达不到预期足量。 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75% 。28营养支持治疗计划制定的关 键(1) 认识病人的代谢状态以及疾病对代谢的影响(2) 评估病
