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1、 第二单元第二单元 牙体缺损牙体缺损 一、病因及影响（一）牙体缺损的病因牙体缺损最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。1.龋病 龋病是在细菌为主的多因素作用下，牙体硬组织中无机物脱矿和有机物分 解，导致牙体硬组织发生慢性进行性破坏。缺损的大小、深浅及形状均可不同。轻的缺损可 以表现为脱矿、变色和龋洞形成。随着病情的发展可引起牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死、尖 周炎和尖周脓肿等病症。龋坏严重者可导致牙冠大部分或全部丧失而仅存残冠或残根。2.牙外伤 交通事故、意外碰击或咬硬食物等可造成牙折，前牙外伤发病率较高。 由于外力大小和作用部位的不同，造成缺损的程度也不同。轻者仅伤及
2、切角或牙尖，重者可 出现冠折、根折或冠根折。牙外伤常常导致症状不明显的慢性牙髓病变，根尖周病变，以及 根折或牙槽骨折断，临床检查时不可忽略。一般来说，临床上容易忽视的是隐裂牙，多见于 后牙。其表面有不易发现的裂纹，早期可出现牙本质敏感症状，如遇到较大的（牙合）力或 外力，则极易产生牙折。此外，对于大面积充填的无髓牙，正常的咬合力也可导致牙折。3.磨损 牙在行使咀嚼功能时会产生生理性的磨耗。由于不良习惯和夜磨牙等原因 可造成病理性磨损。磨损表现为牙冠（牙合）面降低，严重者可导致垂直距离变短，引起咀 嚼功能障碍以及颞下颌关节功能紊乱病。4.楔状缺损 多发生在牙唇面、颊面的牙颈部，尤其是尖牙和前磨牙
3、。病因有机械 摩擦、酸蚀和应力集中等。常伴有牙本质敏感和牙龈退缩等症状，重者也可出现牙髓暴露甚 至引起牙折。5.酸蚀症 牙受到酸雾和酸酐的作用而脱钙，造成牙体组织逐渐丧失。一般有内源 性酸和外源性酸的损害。外源性多见于经常接触酸的工作人员，主要表现在前牙。对牙危害 最大的酸类是盐酸和硝酸。盐酸作用于牙，早期可引起牙本质敏感，严重者唇面切缘处形成 刀削状的光滑斜面，切端变薄，容易折裂。硝酸使牙面脱钙形成褐色斑，也可形成缺损。长 期大量饮用橙汁、可乐等碳酸饮料也可出现酸蚀症的表现。内源性酸损害常见于上消化道疾 病患者长期反酸等引起口腔牙齿的酸蚀，多见于舌侧尖、腭侧尖及舌面的缺损。6.发育畸形 导致
4、牙体缺损的发育畸形是指在牙发育和形成过程中出现的结构和形 态异常。牙结构发育畸形包括釉质发育不全、牙本质发育不全、四环素牙、氟牙症等。最常见者为釉质发育不全，轻者呈白垩色或褐色斑，重者有牙体缺损或牙钙化不良， 影响牙的颜色、形态及机械性能。氟牙症是在牙发育期，饮水氟含量过高，可形成特殊的釉质钙化不全，表面出现斑 釉，呈白垩状或黄褐色斑，严重者可造成牙体缺损或畸形。四环素牙的染色是牙在发育矿化期间，由于受到四环素族药物的影响所引起的牙变 色和釉质发育不全，表现为牙颜色、光泽及透明度的改变，重者可发生坑凹状的缺损。造成 牙损害的重要原因有：四环素与牙硬组织形成稳固的四环素复合物，从而抑制牙硬组织的
5、 再矿化；四环素抑制牙髓中造牙本质细胞的胶原合成。牙形态发育畸形包括过小牙、锥形牙等。 （二）牙体缺损的影响牙体缺损的范围和程度不同，可能产生以下不良影响：1.牙本质敏感 牙体缺损初期，损伤比较浅，症状很轻甚至无任何症状，容易被忽 略；如果发展到牙本质以内，可出现不同程度的牙本质敏感症状。2.牙髓症状 牙体缺损累及深层牙本质甚至深达牙髓，可出现牙髓组织充血、炎性 变甚至变性坏死，进而引起根尖周病变。3.牙周症状 缺损累及邻面，会破坏正常的邻接关系，引起食物嵌塞，从而导致局部牙周组织炎症。此外，由于邻接关系的破坏，患牙和邻牙可发生倾斜移位，影响正常咬合 关系，形成创伤（牙合） ，进一步加速牙周组
6、织的损伤。缺损累及轴面，可破坏牙轴面外形， 影响自洁，引起龈炎。4.咬合症状 少量牙体缺损，可能对咀嚼功能的影响较小。严重的大范围的牙体缺 损将直接影响咀嚼效率，由于多用健侧咀嚼将导致偏侧咀嚼的习惯，不仅丧失患侧的咀嚼功 能，还可出现面部畸形，对正处于发育期的年轻患者，造成的影响就更为明显。严重者也会 影响垂直距离甚至出现口颌系统的功能紊乱。5.其他不良影响 牙体缺损可直接影响患者的功能、美观、发音和心理状态等。锐 利边缘容易刮伤口腔黏膜和舌等软组织；全牙列严重磨损，可使垂直距离变短；残冠、残根 常成为病灶影响全身健康。因此，牙体缺损应及时修复治疗以终止病变发展，恢复牙冠原有功能，防止并发症。
7、二、治疗设计和方法选择（一）修复治疗的原则1.正确地恢复形态与功能 应根据年龄、性别、职业、生活习惯、体质等不同情况 正确恢复牙的形态。修复体的大小、形态、颜色、排列、关系等，也要适合个体的生理特点。（1）轴面形态：天然牙冠轴面有一定的凸度，对于维护牙周组织的健康有重要的 生理意义。修复体外形的主要学说有：牙龈保护学说；肌作用学说；便于口腔清洁学 说。人造冠颊、舌面的外形应有一定的凸度但不应过凸，便于洗刷，易于清除菌斑。邻面接 触点应尽量接近切缘（牙合）面）和颊侧，接触点以下到颈缘平直或稍凹入状，这就可使 楔状隙畅通而便于洗刷，得以控制邻面的菌斑。前牙和前磨牙唇（颊）面的形态还应兼顾美 观。（
8、2）邻接关系：牙冠的邻面，彼此以凸面相邻接而排列成牙弓。每相邻两牙邻接 之处，在初期，接触处为点状，故称邻接点，随着咀嚼运动中牙的生理运动，使邻接点磨耗 而由点扩大为面的接触，称为邻接面。正常的邻接面接触紧密，可防止食物嵌塞，同时使邻 牙相互支持，维持牙位、牙弓形状的稳定和分散咀嚼压力。前牙接触区近切缘，切龈径大于 唇舌径。后牙接触区颊舌径大于（牙合）龈径。前磨牙和第一磨牙近中接触区多在邻面颊 1/3 与中 1/3 交界处；第一、二磨牙间的接触区多在邻面中 1/3 处。在恢复邻接区时，应注 意恢复其正常的位置和良好的邻接关系，接触过紧可导致牙周膜的损伤，过松则可致食物嵌 塞。（3）外展隙和邻间
9、隙：在邻接区四周，环绕着向四周展开的空隙，称为外展隙。 在唇、颊侧者，称唇或颊外展隙，在舌侧者，称舌外展隙，在切缘或（牙合）面者，称切或 （牙合）外展隙。外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时，一部分食物可由外展隙排溢。邻 间隙位于邻接点的龈方，呈三角形，其底为牙槽骨，两边为邻牙的邻面，顶则为邻接点。正 常时，邻间隙被龈乳头充满，对牙槽骨和邻牙起保护作用。邻间隙也随邻面的磨耗而。变小， 龈乳头随年龄的增长而逐渐退缩。在修复时，应根据具体情况，尽可能恢复到原状。（4）咬合关系：咬合关系的修复，应在良好的咬合基础上进行，如发现有不协调 的情况，在修复前应先作咬合调整。因此首先要清楚什么是符合人造冠修复
10、的良好咬合。良 好的咬合应是：1）具有稳定而协调的咬合关系。正中颌位与正中关系位是一致的或协调的，从正 中关系位到正中颌位的过程中无障碍点。正中颌位时，上下颌尖窝相对，交叉关系正常，有 广泛的接触而无早接触。上下颌牙列存在着合适的覆（牙合）与覆盖关系。2）非正中关系亦协调。上下颌牙列在非正中的咬合接触，如前伸、侧向咬合等， 有较多的牙接触，不能有创伤性的个别（牙合）干扰。3）咬合力的方向应接近牙的长轴方向，与牙周支持能力相协调。4）咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应。在以冠修复牙体缺损时，咬合功能 的大小，应与该牙的牙周条件相适应。必要时，可以适当改变（牙合）面形态，充分建立正 中（牙合）
11、，争取轴向（牙合）力：降低高尖陡坡，减小侧向（牙合）力；加深沟槽，以提 高咀嚼效能。（5）美学要求：修复体的唇面或颊面的龈边缘是影响美观的重要因素，冠边缘的 位置取决于笑线的高度，牙龈的厚度和患者的期望值。初诊时，应注意患者在谈话、微笑和 大笑时的唇线的位置以及牙暴露的情况。2.牙体预备过程中注意保护软硬组织健康 牙不具再生能力，釉质及牙本质一旦由 于龋坏、外伤或磨耗等原因造成硬组织缺损，则需借助修复体来恢复和重建其丧失的功能和 形态。牙体预备是修复牙体缺损的第一步，直接关系到制取印模、灌注模型、制作蜡型等后 续步骤的质量与成败。为了获得修复体重建所需的位置空间，修复治疗前需要对牙体按一定 的
12、标准和要求预备，牙体预备的要求包括以下方面：（1）去除病变组织：牙体缺损是由各种病因所引起的。对龋病，需去除龋坏腐质， 软化牙本质也要尽量除去，直到硬化牙本质层，以免患牙继发龋坏。如是外伤牙折，也需要 做一定的处理和预备。（2）防止损伤邻牙：作邻面牙体预备时，若不注意容易损伤邻牙，受损的部位容 易积聚菌斑，增加龋的易感性。即使对损伤面认真抛光也不能使其恢复原有的抗龋能力，这 是因为釉质表面原有的高氟含量和完整连续的釉质结构无法恢复。牙体预备时为了保护邻牙， 选用细锥形金刚车针分离切割牙的邻面容易控制，较为安全。（3）保护软组织：正确使用口镜或吸引器能有效地防止牙钻对颊部和舌的损伤。（4）保护牙
13、髓；牙体预备过程中，应特别注意防止对牙髓的损伤。高温、化学刺 激或微生物的侵犯都可引起牙髓不可逆性的炎性反应。1）防止温度过高。牙体制备时，金刚车针切割牙体会产热，产热的多少与车针的 种类、形状、磨耗情况、旋转速度、术者施压的大小等因素有关。高速手机预备牙体时，必 须喷水冷却，防止过热，仅用喷气冷却不足以消除高热对牙髓的危害。高速车针预备时对牙 切割面轻轻地施力既能防止温度的升高，又能有效地磨除牙体组织。在对固位沟和针道的预 备时，应降低手机转速，因为水的冷却作用很难达到沟和针道的深在部位。如果喷雾水妨碍 视线影响对边缘处精修，可降低手机转速。2）避免化学性损害。有些修复材料（垫底材料、树脂、
14、粘接剂等）在新鲜牙本质 表面对牙髓的刺激性较大，对这种情况应采取护髓措施。3）防止细菌感染。去除感染牙本质时力求彻底，但也没有必要常规使用抗生素来 预防牙髓炎，因为活髓的牙本质有一定的抗菌能力，且许多牙用材料，包括磷酸锌粘固剂本 身具有抗菌作用。（5）适当磨除牙体组织。为了取得良好的就位道，使牙体缺损修复体能顺利就位， 需要磨除轴面倒凹，将轴面的最大周径降到牙体缺损修复体所设计的边缘区。但在符合牙体 预备生物力学及美学要求的前提下，尽可能保存牙体组织，以减少各种操作和材料对牙髓的 危害。有资料表明，存留牙本质的厚度与牙髓反应成反比。所以牙体预备时应遵循以下原则， 以避免过多地磨除牙体结构。1）
15、能用部分冠获得良好固位时尽量不选择全冠修复。2）各轴面的聚合度不宜过大。3）牙体（牙合）面组织应按牙体解剖外形均匀磨除。4）对严重错位的牙，必要时先进行正畸治疗。5）应了解不同修复体边缘形态对保存牙体组织的影响。6）避免将修复体边缘向根方作不必要的延伸。（6）预防和减少继发龋。由于粘固剂和粘接剂能被唾液所溶解，修复体与牙的边缘结合部位往往是继发龋的好发部位。因此，边缘线应尽可能短，表面尽可能光滑。为了防 龋，修复体应覆盖牙点、隙、沟、裂，并将修复体的边缘扩展至自洁区。（7）牙体预备尽量一次完成。在牙体预备时，不论采用何种措施，对牙髓组织或 多或少将产生一些刺激，使它处于受激惹状态，所以一般情况
16、下，牙在短期内做第二次牙体 预备，会增加患者痛苦，损伤也较大，应予避免。（8）暂时冠保护。患牙在预备完成到戴用正式修复体前，应戴用暂时冠，保护牙 髓，维持间隙。3.修复体龈边缘设计应合乎牙周组织健康的要求（1）修复体龈边缘位置设置的三种观点：修复体龈边缘的位置与龈缘的关系，是 一个长期争论的问题，有学者主张将修复体龈边缘止于龈沟内。其理由是可以防龋，增进美 观，加强固位。并认为只要操作正确，边缘密合，是不易产生龈缘炎的。但在这种情况下一 定要防止修复体边缘超过龈沟底，侵犯牙周生物学宽度。另有学者主张将修复体的龈边缘止 于龈上，认为这样既不损伤龈组织，也便于检查和修改修复体的边缘，使它们更加密合，并 能减少或消除对龈组织的刺激。如果在龈下则容易积存食物，形成菌斑，以致破坏上皮附着， 加深龈袋，产生牙周炎。还有学者主张将修复体的龈边缘止于龈嵴顶，这样可以避免对龈组织的刺激，减少 牙体磨切，也不影响美观。（2）修复体龈边缘位置、密合度与组织健康的关系：为了防止修复体龈边缘处发 生龋坏，保证修复体龈边缘与患牙的密合性，强调牙的自洁作用及便于洗刷才是最重要的， 没有必要为了防龋
