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1、贯彻执行贯彻执行社会保险法社会保险法创新医疗保险服务管理创新医疗保险服务管理湖南省医疗工伤生育保险管理服务局湖南省医疗工伤生育保险管理服务局20122012年年3 3月月内容提要内容提要医疗保险发展概况省本级医疗保险服务管理湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况结束语结束语第一部分第一部分医疗保险发展概况医疗保险发展概况一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况1998年底，国务院决定 建立 城镇职工基本医疗保险制度中国选择了社会医疗保险标志一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况改革以来城镇职工基本医疗保险制度的发展迄今 经历了六个阶段。第二阶段第三阶段第四阶段1994-19961994
2、-1996第一阶段1996-19981996-19981998-20001998-20002000-20082000-2008“两江”改革试点 扩大改革试点建立城镇职工基本医疗保险制度三改并举第五阶段2009.3.172009.3.17新医改方案出台第六阶段第六阶段2011.7.12011.7.1社会保险 法实施一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况（一）“两江”改革试点（19941996）江苏省 镇江市江西省 九江市1994年，开始“两江”试点一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况（二）扩大改革试点（19961998）1996年，国务院决定，在“两江”试点的基础上，扩大改革试点，全国29
3、个省、市、自治区的58个城市申请参加试点，有20多个省区的40多个城市的医改方案获准试点，其中包括湖南省湘潭市。一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况（三）建立城镇职工基本医疗保险制度(19982000)1998年，国务院开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度（国发199844号）。基本目标：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗保险需求的社会保险制度。一、一、医疗保险发展概况医疗保险发展概况（三）建立城镇职工基本医疗保险制度(19982000)基本保障属地管理费用共担基本原则统帐结合一、一、我国医疗保险发展概况我国医
4、疗保险发展概况（四）医疗保障推进（20002008年）20002000年年20032003年年20062006年年城镇职工 医保启动新农合 试点城居医保 试点一、一、我国医疗保险发展概况我国医疗保险发展概况（五）新医改方案出台（2009年）国家提出“病有所医”的明确目标：三年实现基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。基本医疗卫生可及性和 服务水平明显提高居民就医费用负担明显减轻实现两个明显一、一、我国医疗保险发展概况我国医疗保险发展概况（六）社会保险法施行基本医疗保险制度建设步入法制化轨道。湖南省湖南省医疗保险发展情况医疗保险发展情况城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗二、二、湖南省医
5、疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况（一）城镇职工医疗保险1999年湖南省政府出台了湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见，2000年初湖南省城镇职工基本医疗保险制度正式全面启动，实现了全省14个市州122个县（市、区），以及广铁、省电力总公司两个特殊行业的全覆盖。二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况（一）城镇职工医疗保险目前，我省建立了以基本医疗保险制度为主，大病医疗互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险制度等为辅的多层次医疗保障体系，保障了广大参保职工的基本医疗需求，实现了基金“收支平衡，略有结余”的目标。二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况（一）城镇职
6、工医疗保险目前参保789万，报销比例在80%以上.二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况（二）城镇居民医疗保险2006年我省出台了关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见，正式开启了城镇居民医疗保险试点工作，全省14个市州均开展了城镇居民医疗保险工作。截止目前，参保人员达1148.4 万人，报销比例接近70%。二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况（三）新型农村合作医疗由卫生部门主管的新型合作医疗在全省已经实现了制度覆盖，参合人员达4655万人。 目前参加各类保险人员占总人数的95%以上，提前提前2 2年实现了新医年实现了新医改方案提出的改方案提出的3 3年内
7、职工医保、居民医保覆盖全体居年内职工医保、居民医保覆盖全体居民，全民医保的目标基本实现。民，全民医保的目标基本实现。二、二、湖南省医疗保险发展情况湖南省医疗保险发展情况保险类型保险类型人数人数 ( (万万) )城镇职工基本医疗保城镇职工基本医疗保 险险789789城镇居民基本医疗保城镇居民基本医疗保 险险11481148新型农村合作医疗新型农村合作医疗46554655合计合计65926592截止目前，全省基本医疗保险实现了城乡各类人 群制度上的全覆盖。第三部分第三部分基本医疗保险管理服务基本医疗保险管理服务基本医疗保险参保政策住院待遇政策特殊病种管理基本医疗保险中心报帐政策三、三、医疗保险服务
8、管理医疗保险服务管理什么是什么是“ “三个目录三个目录” ”“ “三个目录三个目录” ”是国家社会保障部门组织有关专家是国家社会保障部门组织有关专家经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定经过长期、全面、认真调查、咨询、论证后制定的，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录，目录的内容能满足参和医疗服务设施标准目录，目录的内容能满足参保职工的基本医疗需求。保职工的基本医疗需求。三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理2. 2.住院结算政策住院结算政策按医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后按医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后 ，医
9、疗保险统筹基金根据现行规定支付住院医疗，医疗保险统筹基金根据现行规定支付住院医疗 费用。费用。2.1 2.1 全自费项目。全自费项目。“ “三个目录三个目录” ”规定外的费用，如超规定外的费用，如超 标床位费、全自费标床位费、全自费 药品和诊疗项目费等；药品和诊疗项目费等；2.2 2.2 部分自费项目。属于三个目录内，但需自付部分自费项目。属于三个目录内，但需自付 的费用，如乙类药品和特检、特治项目个人需按的费用，如乙类药品和特检、特治项目个人需按 比例先部分自付的费用；比例先部分自付的费用；三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理2. 2.住院结算政策住院结算政策2.3 2.3 年度内住院起
10、付线年度内住院起付线起付线是根据国务院国发起付线是根据国务院国发199819984444号文件规定制定的起号文件规定制定的起 付标准，原则上控制在社会年平均工资的付标准，原则上控制在社会年平均工资的10%10%，省直基本医，省直基本医 疗保险起付线是参照疗保险起付线是参照19991999年社平工资制定的，考虑个人负担年社平工资制定的，考虑个人负担 ，一直未上调。起付线不是医保经办机构额外收取的管理，一直未上调。起付线不是医保经办机构额外收取的管理 费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹费用，而是实际发生医疗费用的一部分，是医疗保险统筹 基金介入支付的起点，该起点以上的费用，医保统筹
11、基金基金介入支付的起点，该起点以上的费用，医保统筹基金 开始按政策支付，该起点以下的费用要由个人自付。开始按政策支付，该起点以下的费用要由个人自付。三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理2. 2.住院结算政策住院结算政策扣除上述不列入统筹支付费用后，根据费用金额大小，基扣除上述不列入统筹支付费用后，根据费用金额大小，基 本医疗保险实行分段按比例支付。本医疗保险实行分段按比例支付。三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理2. 2.住院结算政策住院结算政策大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基 本医疗保险最高支付限额以上部分至大病互助费本医疗保险最高支付限额
12、以上部分至大病互助费 最高支付限额的医疗费用问题，即解决最高支付限额的医疗费用问题，即解决160,000-160,000- 200,000200,000元之间的费用问题。因此大病医疗互助是元之间的费用问题。因此大病医疗互助是 根据年度医疗费用来决定的，超过基本医疗保险根据年度医疗费用来决定的，超过基本医疗保险 最高支付限额后自动进入大病互助，而不是根据最高支付限额后自动进入大病互助，而不是根据 疾病类型来区分的，也无须单位申请。疾病类型来区分的，也无须单位申请。三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理2. 2.住院结算政策住院结算政策2.4 2.4 按规定标准缴纳了公务员医疗补助费的，依按规定
13、标准缴纳了公务员医疗补助费的，依 据相关规定另行给予补助。据相关规定另行给予补助。2.5 2.5 为尽力减轻个人负担，在参加基本医疗保险为尽力减轻个人负担，在参加基本医疗保险 的基础上，省直管单位中财政差额拨款及自收自的基础上，省直管单位中财政差额拨款及自收自 支事业单位可参照执行公务员医疗补助办法（湘支事业单位可参照执行公务员医疗补助办法（湘 劳社劳社20002000226226号），履行缴费义务后，按规定号），履行缴费义务后，按规定 参照享受公务员医疗补助政策；企业单位可按照参照享受公务员医疗补助政策；企业单位可按照 湘财社湘财社200220028 8号文件规定建立补充医疗保险。号文件规定
14、建立补充医疗保险。三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理3. 3.住院管理住院管理3.1 3.1 就诊医院不能要求参保人员到门诊或另设自付账就诊医院不能要求参保人员到门诊或另设自付账 号缴费；更不得以医疗费用指标控制为由，在参保人号缴费；更不得以医疗费用指标控制为由，在参保人 员未达出院标准时催赶出院或自费住院。员未达出院标准时催赶出院或自费住院。3.2 3.2 医院在参保人员住院治疗期间，应以降低参保人医院在参保人员住院治疗期间，应以降低参保人 员的个人负担为原则。因此，参保人员有权要求医院员的个人负担为原则。因此，参保人员有权要求医院 尽可能使用尽可能使用“ “目录内目录内” ”的药品和
15、诊疗项目。确因病情需的药品和诊疗项目。确因病情需 要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服 务设施项目时，医生应逐项填写务设施项目时，医生应逐项填写医疗保险病人自费医疗保险病人自费 项目同意书项目同意书，在执行前向参保人员或家属解释清楚，在执行前向参保人员或家属解释清楚 ，并请参保人员或家属签字确认后方能使用（术中及，并请参保人员或家属签字确认后方能使用（术中及 抢救除外）。抢救除外）。三、三、医疗保险服务管理医疗保险服务管理3. 3.住院管理住院管理3.3 3.3 特需服务或特殊项目是指超出了基本医疗保险政策规定特需服务或特殊项目是指超出了
16、基本医疗保险政策规定 的支付范围，属于医保基金不予支付的特需医疗服务项目的支付范围，属于医保基金不予支付的特需医疗服务项目 或高消费、享受型消费项目、营养滋补保健药品，如超标或高消费、享受型消费项目、营养滋补保健药品，如超标 准床位费准床位费* *、内置材料超限额的费用等，医疗保险一律不予、内置材料超限额的费用等，医疗保险一律不予 支付。凡要求超标准提供医疗服务的参保患者，签字承诺支付。凡要求超标准提供医疗服务的参保患者，签字承诺 超标费用完全由个人承担，医保部门可不纳入医疗费用控超标费用完全由个人承担，医保部门可不纳入医疗费用控 制指标。由于目前特需服务或特殊项目在临床上有滥用趋制指标。由于目前特需服务或特殊项目在临床上有滥用趋 势，是病人个人医疗费用负担过重的主要原因，为了保障势，是病人个人医疗费用负担过重的主要原因，为了保障 参保人员的切身利益，请参保人员慎重选择。参保
