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1、理论理论：症状学症状学： 一、发热发热： 热型：定义、怎么判断热型：定义、怎么判断 1.稽留热 continus fever：T 恒定于恒定于 3940，每日波动不大于，每日波动不大于 1，持续 57 日后 下降。2.弛张热 remittent fever：T39以上，每日波动以上，每日波动2，但均高于正常值，但均高于正常值。3.间歇热 intermittent fever：体温突然升高达体温突然升高达 39以上，以上，24h 波动波动2伴寒战，伴寒战， 持续数小时，迅速降至正常水平持续数小时，迅速降至正常水平，正常可持续 1 天至数天。高热与无热反复交替 出现。不规则热：发热无规律，时间、热
2、型不定，见于结核、病毒、免疫性疾病结核、病毒、免疫性疾病 二、头痛头痛： 伴随症状伴随症状（简单） 1.伴剧烈呕吐：颅内压增高；呕吐后缓解偏头痛； 2.伴眩晕者：小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足； 3.伴发热者：感染性疾病，颅内感染或全身性感染； 4.慢性进行性头痛，伴出现精神症状：颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍：脑疝6.伴视力障碍：青光眼或脑瘤； 7.伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血； 8.伴癫痫：脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤； 9.伴神经功能紊乱：神经功能性头痛 三、水肿水肿： 1.心源性水肿：右心衰 （1）机制机制：肺动脉压力增高，静脉血回流阻力增大，有效循环血量减少，肾
3、 血流量减少（肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，引起 钠水潴留）以及静脉压、毛细血管内压增高、胸导管淋巴回流障碍等。 （2）特点特点：首先出现于身体下垂部位下垂部位，伴有体循环淤血表现，如颈静脉怒张、 肝大、静脉压升高、胃肠道淤血所致食欲不振等，严重时可出现胸水、腹水。2.肾源性水肿： 见于各型肾炎和肾病。 （1）机制：大量蛋白尿所致低白蛋白血症、GFR 降低（继发性肾素血管紧 张素 II醛固酮系统激活，导致水钠潴留） 、球管失衡、毛细血管通透性增 加。 （2）特点特点：初为晨起眼睑和颜面水肿晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿。肾病综合征时 常出现中度或重度水肿，凹陷性明显
4、凹陷性明显，可伴有胸、腹水。患者常有尿检异常、 高血压、肾功能损害等 3.肝源性水肿 见于失代偿期肝硬化。 （1）机制：门脉压力升高，肝脏白蛋白合成减少所致严重低白蛋白血症、肝 淋巴生成增加以及有效循环血量减少、肾灌注减少（肾小球滤过率降低、继 发性肾素血管紧张素 II醛固酮系统激活，导致水钠潴留） 。大量腹水形成 腹内压增加，进一步阻碍下肢静脉回流。 （2）特点特点：水肿首先出现于腹部首先出现于腹部，逐渐向上蔓延，但头面部和上肢常无水肿但头面部和上肢常无水肿， 这种水肿常常是难治性难治性的。患者同时伴有脾大、腹壁静脉曲张、食管脾大、腹壁静脉曲张、食管胃底胃底 静脉曲张等门静脉高压静脉曲张等门
5、静脉高压的表现以及黄疸、肝掌、蜘蛛痣、ALT/AST 等肝功能肝功能 异常异常。心源性水肿与肾源性水肿鉴别：肾源性水肿心源性水肿开始部位晨起眼睑、颜面全身下垂部位全身发展快慢快慢水肿性质凹陷性坚实，凹陷性较少伴随症状尿检异常、高血压、肾功 能异常心脏增大、心脏杂音、肝 大、静脉压升高；四、胸痛胸痛： 胸壁痛、心绞痛特点胸壁痛、心绞痛特点 1.非心源性胸痛： 1)胸壁：带状疱疹、肋间神经炎、非化脓性肋软骨炎等 2)胸膜：胸膜炎、肿瘤、气胸、血胸 3)肺：肺癌、肺炎、支气管炎、肺梗塞4)纵隔：炎症、肿瘤、纵隔气肿 5)食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食道癌 6)大动脉：夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂
6、7)膈下脏器：胃、十二指肠、胰、胆囊的放射痛 放射痛放射痛：来自内脏的痛觉冲动与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后 角发生联系，直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。 胸部的感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维、支配心脏和主动脉的交感神经纤维、 支配气管和支气管的迷走神经纤维和膈神经的感觉纤维。 2.胸膜胸痛与心脏胸痛的特点胸膜胸痛与心脏胸痛的特点： （1）胸膜胸痛（胸膜炎）：常位于患侧腋中线和腋前线附近，如累及肺底、膈胸 膜也可放射于右侧肩部；纤维素性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；持续性疼痛； 伴发热，渗出性胸膜炎伴呼吸困难；可因深呼吸和咳嗽而加剧，停止胸廓运动则 胸痛减轻或消
7、失； （2）心绞痛、心梗：心前区与胸骨后或剑突下，常放射至放射至左肩、左臂内侧，达无 名指与小指，也可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛；心绞痛常呈绞窄性并伴有 重压窒息感；心梗更为剧烈，并伴有恐惧、濒死感；心绞痛发作时间短暂，心梗 持续时间很长且不易缓解；伴苍白、大汗、血压下降或休克表现；劳力、体力活 动、精神紧张可诱发心绞痛发作，心绞痛休息、含服硝酸甘油、硝酸异山梨酯可 缓解，心梗不缓解。 五、呼吸困难呼吸困难： 病因：简单的、主要的 1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难： 通气、换气障碍：气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经、肌肉疾病、膈肌运动 障碍； （1）吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 insp
8、iratory dyspnea： 特点：吸气困难； 表现：三凹征三凹征，吸气相延长吸气相延长，干咳干咳，吸气性喉鸣吸气性喉鸣； 病因：上气道梗阻上气道梗阻 咽喉部疾患：喉头水肿、喉痉挛、喉炎、会厌炎； 大气道狭窄阻塞：肿瘤、异物、气管受压迫（淋巴瘤、淋巴结转移、甲 状腺肿大、主动脉瘤） （2）呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 expiratory dyspnea 特点：呼气困难； 表现：呼气相延长呼气相延长，缓慢缓慢；伴哮鸣音伴哮鸣音； 病因：小气道阻塞、肺泡弹性减弱小气道阻塞、肺泡弹性减弱 见于哮喘、COPD （3）混合性呼吸困难 mixed dyspnea 特点：吸气、呼气均困难 表现：换气功
9、能障碍1 呼吸频率增快或变浅； 常伴有呼吸音（BS）减弱或消失，干湿啰音。 病因：肺部炎症病变广泛或大面积肺不张，大块肺栓塞，大量胸腔积液、 气胸、弥漫性肺间质纤维化。 2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难：心力衰竭所致。 （1）左心衰呼吸困难： 机制：肺淤血；肺泡张力肺循环压力（刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢） ； 肺泡弹性（肺泡扩张、收缩能力肺活量） ；夜间呼吸中枢敏感性降低；迷 走神经兴奋性增高，心肌供血减少，小气道收缩 特点：肺循环淤血； 劳力性呼吸困难 dyspnea on exertion 端坐呼吸 orthopnea 夜间阵发性呼吸困难：心率，奔马律，咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰） ， 哮
10、鸣音、湿啰音（心源性哮喘） 见于：冠心病、高血压性心脏病、风心病、心肌炎、心肌病 （2）右心衰竭 机制：右心房、上腔静脉压刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢；慢性 肺部疾病导致缺氧酸性代谢产物堆积酸性代谢产物堆积；淤血性肝大、胸水、腹水，呼吸运动呼吸运动 受限受限。 特点：体循环淤血 颈静脉怒张； 肝大 下肢水肿，胸腹水 见于肺心病、肺栓塞、右室梗塞、急性心包填塞或缩窄型心包炎。 3.中毒性呼吸困难：酸中毒 Kussmaul 呼吸，深长规则的大呼吸 4.血液病性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症、出血或休克 5.神经精神性呼吸困难： 重症颅脑疾病：脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑外伤 精
11、神因素：癔症 六、咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰： (一) 咳嗽的音色： 1.咳嗽声音嘶哑：喉的问题（喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等） 2.金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管 等； 3.鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部疾患和气管受压； 4.咳嗽声音弱：极度衰弱或声带麻痹 (二二) 咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 1.突发咳嗽：急性咽喉炎（吸入刺激性气体所致） 、气管异物、肿瘤压迫、咳嗽 变异性哮喘 2.长期慢性咳嗽：慢性呼吸道疾病，如慢支、支扩、肺结核、纤维素性支气管 炎、肺脓肿、特发性肺纤维化；慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等， 咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加
12、剧变动体位时加剧，并伴咳痰，前者于每年寒冷季节时寒冷季节时 加重加重，气候转暖时减轻或缓解。 3.夜间咳嗽或加重:左心衰、肺结核、哮喘 (三三) 痰的形状、颜色、气味和量痰的形状、颜色、气味和量 1.形状：正常为白色粘痰 （1）粘液性：慢性炎症 （2）浆液性：渗出：稀薄含粉皮样物，棘球蚴病。（3）脓性：感染，分层痰； （4）血性：支扩、肺结核、肺癌等 （5）粘液脓性粘液脓性：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘，排痰与体位有关 上层泡沫粘痰； 中层浆液或浆液脓 下层脓及坏死组织； （6）浆液脓性 （7）痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 2.颜色 （1）黄色绿色：大量脓细胞 （2）黄绿色：绿脓
13、（3）红色或红棕色：血液或血红素 （4）粉红色：肺水肿 （5）铁锈色：含铁血黄素 （6）果酱样：肺组织坏死分解物 （7）红褐色或巧克力色：血和脓的均匀混合 （8）黑色：大量灰尘 3.气味： 腐臭痰提示厌氧菌感染； 4.痰量：数毫升至数百毫升不等 （1）痰量增加：病情进展 （2）痰量减少：病情好转 痰量减少，全身中毒症状加重：支气管引流不畅，痰液潴留。 七、咯血咯血 hemoptysis： (一) 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核（我国首推咯血原肺结核（我国首推咯血原 因）因） 、支扩、肺癌、肺炎、 肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、急 性胃粘膜病变、胆道出血 等出血前症状喉
14、部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血色鲜红棕、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液pH碱性碱性酸性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血 停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰(二) 咯血量咯血量： 1.少量咯血：100ml/d 2.中等量咯血：100500ml/d 3.大量咯血：500ml/d 或一次100ml，见于肺结核空洞、支扩； 支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血持续或间断痰中带血，小量咯血。 八、发绀发绀： 中枢性和周围性、混合型特点、原因、缓解方式；伴杵状指1.中枢性发绀中枢性发绀：动脉血还原血红蛋白增加动脉血还原血红蛋白增加，全
15、身性发绀，可见于四肢、颜面部、 粘膜和躯干，皮肤温暖。见于心肺功能不全及先心病（右见于心肺功能不全及先心病（右左分流）左分流） ，伴心悸、 哮喘等心肺症状。慢性：杵状指杵状指。 2.周围性发绀周围性发绀：静脉还原血红蛋白增加静脉还原血红蛋白增加，见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、 耳垂与鼻尖，皮肤温度低于全身，多见于局部血循环障碍多见于局部血循环障碍；按摩或加热可缓按摩或加热可缓 解解； 因静脉回流障碍静脉回流障碍所致者，有体循环静脉淤血表现，或局部引流发绀部位 有静脉迂曲、怒张或压痛； 由肢体或末梢动脉阻塞与痉挛动脉阻塞与痉挛所致者，局部冰凉、苍白或青紫并存，动 脉搏动减弱或消失。 真性红细胞
16、增多症真性红细胞增多症：除肢端、口唇发绀外，颜面何大、小鱼际紫红、结 膜充血，检查血红细胞数与 Hb 显著增高。 3.混合性发绀混合性发绀：以上两型并存，见于慢性全心衰 九、腹痛腹痛： 伴什么见于什么病阑尾炎什么部位痛；里急后重；呕吐酸臭物质、反酸嗳气、大量宿食）； 发作时间、体位关系（溃疡） 1.腹痛诱因和缓解因素 （1）急性胰腺炎：酗酒、暴饮暴食 （2）胆石症：油腻饮食 （3）十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（DU）：空腹痛、夜间痛、受凉、情绪波动 （4）异位妊娠破裂：停经史 （5）子宫内膜异位症、卵泡破裂：腹痛与月经有关 （6）肠梗阻：腹部手术史 （7）肝脾破裂：外伤史 （8）体位体位 胰腺炎、胰腺癌：仰卧加重、端坐前倾减轻 胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻 十二指肠瘀滞症：膝胸卧位或俯卧位减轻； 2.伴随症状伴随症状及体征 （1）伴休克、贫血：脏器破裂，无失血性贫血可能为脏器穿孔、重症胰腺炎、 绞窄性肠梗阻、急性心梗； （2）发热：炎症、感染 （3）伴呕吐伴呕吐：梗阻、炎症性病变（大量
