《临床输血质量管理体系》解读 从巴德之战看

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1、从巴德之战看 临床输血质量管理体系 quality management system for blood transfusion，QMSBT输血科 2014.7.巴德之战与临床输血球星/整体战术P制定体系并执行比分落后、失控如何比赛？预案突发事件？应急用血？库存不足？严 重危害？内马尔缺阵、个人发挥，桑巴特色？ 德国战车整体碾压（日尔曼精神） 火力分散5人进球战斗力 D委员会、医务科、输血科、临床科室 等各科室间的团结协作教练？球员？失去位置、盯人不紧职责各个岗位人员按照QMSBT 做好你该做的 第2球后末及时换人调整、稳定军心， 致方寸大乱斗志全无，8内连吞4果检查调整 C加强督查与考核

2、及时发现不足与安全隐患中场换人巴西队不放弃8955终入1球 德国队下半时不懈怠稳中有进又入2球改进实施 A及时采取有效措施改进落实，做好每 一件事，向既定目标锲而不舍地努力比赛有终场时间性输血永无止境，没有最好只有更好1：7 世纪之辱结果安全、有效、规范背景l输血无小事，输血安全责任重大！l医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第 85号，部门规章，2012年8月1日生效）l办法规定由输血科负责制定各医疗机构 临床输血质量管理体系l本院QMSBT经临床输血管理委员会2013年第一 次会议审议通过，2013.6.14颁布实施。是我院 临床输血工作的指南与标准。现状（2014年上半年）红细胞3812U

3、、血浆3070U、冷沉淀298U、血小板3500U 现状（2014年上半年抽查253份）l输血同意书98.8%l感染筛查合格率98.1（364/371）l核对双签字98.4%l输血交接班93.3%l输血适应征合格率、报告单粘贴正确率98.4%l “输血史”描述96.8%，l输血记录完整率96.8%。l输血后指标监测率为88.5%， l自体输血率以量计为10.30%(以例计为 16.48%)质量质量是反映产品或服务实体满足明确和是反映产品或服务实体满足明确和 隐含需求能力的程度。不是一个想要达隐含需求能力的程度。不是一个想要达 到的目标，是一个持续改进的过程到的目标，是一个持续改进的过程. .执

4、行 Do检查评估 Check改进实施 Act计划 Plan临床输血质量管理体系临床输血质量管理体系 （quality management system for quality management system for blood transfusionblood transfusion，QMSBTQMSBT）特指在实现血液输注特指在实现血液输注全过程全过程中，对与中，对与 血液及其成分制品质量和与临床输注质量血液及其成分制品质量和与临床输注质量 相关的相关的各个环节各个环节的程序所进行的规定、指的程序所进行的规定、指 导、控制和改进工作等的质量管理系统。导、控制和改进工作等的质量管理系统。

5、临床输血质量管理体系临床输血质量管理体系(QMSBT)(QMSBT)质量手册 QM程序文件(QP)标准操作规程(SOP)质量记录（QR）第一部分 质量手册一、质量方针二、质量目标三、组织结构四、资源五、规章制度一、质量方针一、质量方针生命至上生命至上 尊重权利尊重权利 依法用血依法用血 确保安全确保安全即本着即本着生命高于一切生命高于一切和尊重患者权利，有效节约不可和尊重患者权利，有效节约不可 再生的血液资源的目的，坚持合理输血原则，依法为患者再生的血液资源的目的，坚持合理输血原则，依法为患者 提供安全的血液，确保患者生命健康与临床医疗安全。提供安全的血液，确保患者生命健康与临床医疗安全。二、

6、质量目标二、质量目标n n临床输血临床输血 “ “零差错零差错” ”，差错处理，差错处理“ “零容忍零容忍” ”。n n“ “输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书” ”签署率、输血前签署率、输血前9 9项检测率（肝功能、项检测率（肝功能、 乙肝两对半、术前三项抗体，简称感染筛查）、临床用血申乙肝两对半、术前三项抗体，简称感染筛查）、临床用血申 请分级管理制度落实率、输血申请单审核率、大量用血报批请分级管理制度落实率、输血申请单审核率、大量用血报批 审核率、输血前评估指征或检测指标符合要求率、审核率、输血前评估指征或检测指标符合要求率、术前血型术前血型 常规常规检测率、配（备）血检测率、配（备）

7、血标本采集标本采集合格率、输血治疗病程记合格率、输血治疗病程记 录率、临床输血核对双签字率、报告单完整率、输血不良反录率、临床输血核对双签字率、报告单完整率、输血不良反 应汇报与处理的反馈率均为应汇报与处理的反馈率均为100%100%，输血不良反应率，输血不良反应率 1%1%， 成份用血率成份用血率 99%99%、自体输血率、自体输血率 25%25%n n输血科血液出、入库完整记录符合率、配（备）发血标本与输血科血液出、入库完整记录符合率、配（备）发血标本与 检测结果的正确率达检测结果的正确率达100%100%、血液有效期内使用率、血液有效期内使用率 98%98%、 试剂合格率及有效期内使用率

8、试剂合格率及有效期内使用率100%100%，输血相容性检测室间，输血相容性检测室间 质评成绩合格（质评成绩合格（100%100%）。感染筛查、血常规、凝血功能检）。感染筛查、血常规、凝血功能检 测正确率达测正确率达100%100%。三、组织结构三、组织结构n n根据根据医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法第八第八 条之规定设立条之规定设立临床输血管理委员会临床输血管理委员会，负责，负责 本院临床合理用血管理工作。主任委员由本院临床合理用血管理工作。主任委员由 院长或者分管医疗的副院长担任，成员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由 医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治医务部门、输血

9、科、麻醉科、开展输血治 疗的主要临床科室、护理部门、手术室等疗的主要临床科室、护理部门、手术室等 部门负责人组成。部门负责人组成。医务科、输血科医务科、输血科共同负共同负 责临床合理用血日常管理工作。责临床合理用血日常管理工作。 组织结构、功能示例图组织结构、功能示例图临床输血管理委员会临床输血管理委员会医务科医务科输血科输血科临床科室临床科室血液输注血液输注贮配发血、输血治疗及管理贮配发血、输血治疗及管理采供血采供血信息反馈信息反馈检查指导检查指导信息反馈信息反馈检查指导检查指导 采供血机构采供血机构功能与职责功能与职责1.1.临床输血管理委员会：临床输血管理委员会：n n认真贯彻临床用血管

10、理属地法律、法规、规章、技认真贯彻临床用血管理属地法律、法规、规章、技 术规范和标准，术规范和标准，制定制定本机构临床用血管理的规章制本机构临床用血管理的规章制 度并监督实施；度并监督实施；n n评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；n n定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用 血质量评价工作，提高临床合理用血水平；血质量评价工作，提高临床合理用血水平；n n分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；n n指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术指导

11、并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术 ；n n承担医院交办的有关临床用血的其他任务。承担医院交办的有关临床用血的其他任务。功能与职责功能与职责2.2.输血科职责：输血科职责：n n建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；n n负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和 医院的血液库存情况协调临床用血；医院的血液库存情况协调临床用血；n n负责血液预订、入库、储存、发放工作；负责血液预订、入库、储存、发放工作；n n负责输血相关免疫血液学检测；负责输血相关免疫血液学检测；n n参与推动自

12、体输血等血液保护及输血新技术；参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；n n参与特殊血液治疗病例的参与特殊血液治疗病例的会诊会诊，为临床合理用血提供咨询，为临床合理用血提供咨询 ；n n参与临床用血不良事件的调查；参与临床用血不良事件的调查；n n根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；n n承担医院交办的有关临床用血的其它任务。承担医院交办的有关临床用血的其它任务。活动与安排活动与安排制定年度用血计划，总结分析临床用血情况制定年度用血计划，总结分析临床用血情况 每季度每季度组织召开一次全体委员会议，编写组织召开一次全体委员会议，编写输血动态输血

13、动态下发。下发。 每月对本院临床输血工作进行检查与考核，对存在的不足与问每月对本院临床输血工作进行检查与考核，对存在的不足与问 题提出整改意见，拿出具体实施方案。题提出整改意见，拿出具体实施方案。 组织调查、分析临床用血不良事件，提出奖、惩处理意见和改组织调查、分析临床用血不良事件，提出奖、惩处理意见和改 进措施。进措施。 每年组织每年组织1-21-2次专业知识培训，考核合格后授予临床输血申请次专业知识培训，考核合格后授予临床输血申请 权限。权限。 接受上级主管部门及行业协会的专项检查。接受上级主管部门及行业协会的专项检查。 普及输血知识。其它专项活动。普及输血知识。其它专项活动。 四、资源四

14、、资源n n人员：临床输血管理委员会、输血科、临床科室具有执业人员：临床输血管理委员会、输血科、临床科室具有执业 资格的医师与护理人员、其它人员资格的医师与护理人员、其它人员 n n资金资金n n设施：输血科位于门急诊外科综合大楼设施：输血科位于门急诊外科综合大楼四楼西北侧四楼西北侧 ，9 9号号 电梯可达，电梯可达，2424小时值班电话小时值班电话6949969499、559499559499n n设备设备n n技术技术 1.1.检测技术检测技术2.2.采集与输注技术：临床血液输注由本院具有执业资采集与输注技术：临床血液输注由本院具有执业资 格的护理人员实施；格的护理人员实施；3.3.术前自

15、体血采集、术前自体血采集、贮存贮存由输血科专职检验和或护理由输血科专职检验和或护理 人员实施；麻醉科术中急性等（高）容性血液人员实施；麻醉科术中急性等（高）容性血液稀释稀释、清洁、清洁 术野自体血术野自体血回收回收及术中自体血回输技术，由本院具有执业及术中自体血回输技术，由本院具有执业 资格的麻醉及护理人员实施，资格的麻醉及护理人员实施，五、规章制度（一）临床用血管理制度n为贯彻落实医疗机构临床用血管理办法，确保临床用血安全有序、合理科学，保护不可再生 的血液资源，制定我院临床用血管理制度。n医院临床输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，制定用血计划，指导临床用血，定期对临 床用血和血液储存

16、情况进行督查、考核、总结。医务科、输血科负责临床用血日常管理工作。n使用卫生行政部门指定血站提供的血液。建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常 医疗秩序。n严格执行操作规程、认真落实查对制度 ，严防差错、事故发生，确保临床输血安全。n加强血液运输、贮存、检测、临床输注全程管理与质量控制。n坚持输血原则，严格掌握适应征，建立临床用血申请、审核与大量用血审批制度并有效落实。加 强输血疗效评估 、病程记录和输血不良反应监测、登记、汇报工作，建立控制输血严重危害 预案（SHOT）。n认真落实24小时值班制度，保证抢救与治疗用血的顺利实施。n加强输血科计算机系统、输血档案、仪器设备、试剂与耗材及库房管理，做好输血登记、统计工 作，确保血液信息准确可靠与溯源性，相关资料保存10年。n强化感染管理工作，做好清洁消毒、医疗废物回收及科室安全卫生工作。n切实落实技术准入制度，相关科室积极开展临床输血新技术与科学研究。n制定临床合理科学用血考核实施细则并组