基础护理技术

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1、1常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范一、患者入院护理 (一)工作目标。 热情接待患者,帮助其尽快熟悉环境;观察和评估患者病情和护理需求;满足患者安全、舒适的需要。 (二)工作规范要点。 1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作,并通知医师。 2.向患者进行自我介绍,妥善安置患者于病床。 3.测量患者生命体征,了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况,填写患者入院相关资料。 4.入院告知:向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视 制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。 5.完成入院护理评估,与医师沟通确定护理级别,遵医

2、嘱实施相关治疗及护理。 6.完成患者清洁护理,协助更换病员服,完成患者身高、体重、生命体征的测量(危重患者直接进入病房)。 (三)结果标准。 1.物品准备符合患者需要,急、危、重患者得到及时救治。 2.患者/家属知晓护士告知的事项,对护理服务满意。二、患者出院护理 (一)工作目标。 患者/家属知晓出院指导的内容,掌握必要的康复知识。 (二)工作规范要点。 1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导,包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、带 药指导、饮食及功能锻炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。 2.听取患者住院期间的意见和建议。 3.做好出院登记,整理出院病历。 4.对患

3、者床单位进行常规清洁消毒,特殊感染病人按院内感染要求进行终末消毒。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对护理服务满意。 2.床单位清洁消毒符合要求。三、生命体征监测技术 (一)工作目标。 安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压,为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 (二)工作规范要点。 1.告知患者,做好准备。测量生命体征前 30 分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。 2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁 协助患者测量体温。 3.测腋温时应当擦干腋下,将体温计放于

4、患者腋窝深处并贴紧皮肤,防止脱落。测量 5-10 分钟后取出。 4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口 3 分钟后取出。 5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门 3-4 厘米,3 分钟后取出。用消毒纱布擦2拭体温计。 6.发现体温和病情不相符时,应当复测体温。 7.体温计消毒方法符合要求。 8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。 9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处,力 度适中,以能触及到脉搏搏动为宜。 10.一般患者可以测量 30 秒,脉搏异常的患者,测量

5、 1 分钟。 11.发现有脉搏短绌,应两人同时测量,分别测心率和脉搏。 12.测量呼吸时患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部或腹部起伏,测量 30 秒。危重患者、呼 吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量 1 分钟。 13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。 14.危重患者呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许置鼻孔前,观察棉絮吹动情况,并计数。 15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。 16.选择宽窄度适宜的袖带,驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部,松紧以能放入一指为宜,下缘距 肘窝 2-3 厘米。 17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不

6、清或有异常时,应间隔 1-2 分钟后重新测量。 18.测量完毕,排尽袖带余气,关闭血压计。 19.长期观察血压的患者,做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。 20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。 21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常,观察伴随的症状和体征,及时与医师沟通并处理。 (三)结果标准。 1.护士测量方法正确,测量结果准确。 2.记录准确,对异常情况沟通及时。四、导尿技术 (一)工作目标。 遵医嘱为患者导尿,患者能够知晓导尿的目的并配合。 (二)工作规范要点。 1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。 2.告知患者/家属留置尿管的目的、注意事项,取得

7、患者的配合。 3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果,选择合适的导尿管。 4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则,避免污染,保护患者隐私。 5.为男性患者插尿管时,遇有阻力,特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前 下方处的弯曲部时,嘱患者缓慢深呼吸,慢慢插入尿管。 6.插入气囊导尿管后向气囊内注入 10-15 毫升无菌生理盐水,轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。 7.尿潴留患者一次导出尿量不超过 1000 毫升,以防出现虚脱和血尿。 8.指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量,预防发生结晶和感染。 9.指导患者在留置尿管期间防止尿管打折

8、、弯曲、受压、脱出等情况发生,保持通畅。 10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平,防止逆行感染。 11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼,以增强控制排尿的能力。患者留置尿 管期间,尿管要定时夹闭。3(三)结果标准。 1.患者/家属知晓护士告知的事项,对操作满意。 2.操作规范、安全,未给患者造成不必要的损伤。 3.尿管与尿袋连接紧密,引流通畅,固定稳妥。五、胃肠减压技术 (一)工作目标。 遵医嘱为患者留置胃管,持续抽出胃内容物,达到减压。患者能够了解有关知识并配合。 (二)工作规范要点。 1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。 2.告知患者/家属留置胃管的目的

9、、注意事项,取得患者的配合。 3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅,有无消化道狭窄或食道静脉曲张等,患者是否 有以往插管的经验,根据评估结果选择合适的胃管。 4.准确测量并标识胃管插入的长度。 5.插管过程中指导患者配合技巧,安全顺利地插入胃管。 6.昏迷患者应先将其头向后仰,插至咽喉部(约 15 厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需 要的长度。如插入不畅,应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况, 应立即拔出,休息片刻后重插。 7.检查胃管是否在胃内。 8.调整减压装置,将胃管与负压装置连接,妥善固定于床旁。 9.告知患者留置

10、胃肠减压管期间禁止饮水和进食,保持口腔清洁。 10.妥善固定胃肠减压装置,防止变换体位时加重对咽部的刺激,以及胃管受压、脱出等,保持有效减压状 态。 11.观察引流物的颜色、性质、量,并记录 24 小时引流总量。 12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。 13.胃肠减压期间,注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。 14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问题。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合。 3.确保胃管于胃内,固定稳妥,保持有效胃肠减压。六、鼻饲技术 (一)工作目标。 遵医嘱为不能经口进食的患者灌入

11、流质液体,保证患者摄入足够的营养、水分和药物。 (二)工作规范要点。 1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。 2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项,取得患者的配合。 3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃 管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。 4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中指导患者配合技巧。昏迷患者应先将头向后4仰,插至咽喉部(约 15 厘米),再用一手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,插至需要的长度。如插入不畅,应检查胃 管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发

12、现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,应立即拔出,休息片刻后重插。插 入适当深度并检查胃管是否在胃内。 5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量,检查胃管是否在胃内以及有无胃潴留,胃内容物超过 150 毫升时, 应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 6.鼻饲前后用温开水 20 毫升冲洗管道,防止管道堵塞。 7.缓慢灌注鼻饲液,温度 38-40。鼻饲混合流食,应当间接加温,以免蛋白凝固。 8.鼻饲给药时应先研碎,溶解后注入。 9.对长期鼻饲的患者,应当定期更换胃管。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧,患者配合。 3.确保胃管于胃内,固定

13、稳妥。七、灌肠技术 (一)工作目标。 遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠;清洁肠道,解除便秘及肠胀气;降温;为诊断性检查 及手术做准备。 (二)工作规范要点。 1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度,有无灌肠禁忌症。对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁 止灌肠;肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠;伤寒患者灌肠量不能超过 500 毫升,液面距肛门不得超过 30 厘米。 2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项,指导患者配合。 3.核对医嘱,做好准备,保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。 4.协助患者取仰卧位或左侧卧位,注意保暖,保护患者隐私。阿米巴痢疾患者取右侧卧位。 5.按照要求置入肛管

14、,置入合适长度后固定肛管,使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。 6.灌肠过程中,患者有便意,指导患者做深呼吸,同时适当调低灌肠筒的高度,减慢流速;患者如有心慌、 气促等不适症状,立即平卧,避免发生意外。 7.对患者进行降温灌肠时,灌肠后保留 30 分钟后再排便,排便后 30 分钟测体温。 8.清洁灌肠应反复多次,首先用肥皂水,再用生理盐水,直至排出液澄清、无粪便为止。 9.灌肠完毕,嘱患者平卧,根据灌肠目的保持适当时间再排便并观察大便性状。 10.操作结束后,做好肛周清洁,整理床单位。 11.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事

15、项,对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 3.达到各种灌肠治疗的效果,无并发症发生。八、氧气吸入技术 (一)工作目标。 遵医嘱给予患者氧气治疗,改善患者缺氧状态,确保用氧安全。 (二)工作规范要点。51.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。 2.告知患者安全用氧目的及注意事项,强调不能自行调节氧流量,做好四防,即防震、防火、防热、防油。 3.遵医嘱,选择合适的氧疗方法。 4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。 5.使用氧气时,应先调节氧流量后应用。停用氧气时,应先拔出导管或面罩,再关闭氧气开关。 6.密切观察患者氧气治疗的效果,发现异常及时报告医师处理。 7.严格遵守操作规程,注意

16、用氧安全。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。 2.确保吸氧过程安全。九、雾化吸入疗法 (一)工作目标。 遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。 (二)工作规范要点。 1.遵循查对制度,符合标准预防、安全给药的原则。 2.遵医嘱准备药物和雾化装置,并检查装置性能。 3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。 4.告知患者治疗目的、药物名称,指导患者配合。协助患者取合适体位。 5.调节适宜的雾量,给患者戴上面罩或口含嘴,指导患者吸入。气管切开的患者,可直接将面罩置于气管 切开造口处。 6.观察患者吸入药物后的反应及效果。 7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套,防止交叉感染。 (三)结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项,对服务满意。 2.操作过程规范、安全,达到预期目的。十、血糖监测 (一)工作目标。 遵医嘱准确测量患者血糖,为诊断和治疗提供依据。 (二)工作规范要点。 1.遵循查对制度,符合无菌技术、标准预防原则。 2.告知患者监测血糖的目的,做好准备。评估患者穿刺部位皮肤状况。 3.确认血糖仪的型号与试纸

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