三基病例分析

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1、1. 68 岁女性患者，数月来心悸、头晕、乏力、黑矇，一周前晕厥一次。体格 检查：BP110/65mmHg，心界稍扩大，心率 50 次/分，节律规则，心尖区闻 及 2/6 级收缩期吹风样杂音。心电图示窦性心动过缓，长程心电图检查示： 平均心率 50 次/分，多阵短阵房速、房颤，房速、房颤终止时可见长 RR 间 歇，24 小时内 RR2 秒长间歇 23 次，最长间歇 4.2 秒，长间歇内无 P 波存 在。问题：(1)诊断及诊断依据?(2)该患者最佳治疗方案?(3)该患者应选择 何种心脏起搏器最佳?正确答案正确答案:(1):(1)诊断：病态窦房结综合征诊断：病态窦房结综合征( (心动过缓心动过缓-

2、 -心动过速综合征心动过速综合征) )。依据：。依据： 有心脑供血不足的症状，如头晕、乏力、黑矇、晕厥。有心脑供血不足的症状，如头晕、乏力、黑矇、晕厥。长程心电图示房性长程心电图示房性 快速心律失常与窦性停搏交替出现。快速心律失常与窦性停搏交替出现。(2)(2)最佳治疗方案：植入永久性人工心脏起最佳治疗方案：植入永久性人工心脏起 搏器后给予胺碘酮治疗心房扑动和心房颤动，维持窦性心律。搏器后给予胺碘酮治疗心房扑动和心房颤动，维持窦性心律。(3)(3)该患者应检测该患者应检测 房室结功能，如房室结功能正常，以房室结功能，如房室结功能正常，以 AAIAAI 型起搏器最佳，如房室结功能低下，型起搏器最

3、佳，如房室结功能低下， 则应安置则应安置 DDDDDD 型起搏器。型起搏器。2. 患者男，28 岁，干部，反复心悸，气促 5 年，加重伴双下肢水肿 1 个月。 5 年前无明显诱因出现心悸，气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从 未进行正规治疗。一个月前“感冒”后心悸、气促明显加重，不能平卧， 咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。起病后无发热、胸痛， 大便正常。过去史：常有扁桃体发炎和关节痛史。体查：T36.5，R28 次/ 分，P86 次/分，BP90/67mmHg。半卧位，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线 外 1.5cm，范围约 3cm；无抬举性心尖搏动；听诊：心率 108 次/

4、分，心律 绝对不规则。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区有隆 隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清，未闻啰音。肝脏在右锁骨中线上肋下 2.5cm，质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度水肿。问题： (1)本例异常体征有哪些?解释各种异常体征产生机制?(2)本例的完整诊断 是什么?正确答案正确答案:(1):(1)异常体征：半卧位：心力衰竭引起异常体征：半卧位：心力衰竭引起( (或卧位回心血流增加，加重心或卧位回心血流增加，加重心 力衰竭力衰竭) )，心尖搏动在左侧第，心尖搏动在左侧第 5 5 肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外 1.5cm1.5cm，范围约，范围约 3cm3cm：二尖瓣

5、狭：二尖瓣狭 窄，致使右心室增大；心浊音界向左上扩大：二尖瓣狭窄，至右心室增大；心窄，致使右心室增大；心浊音界向左上扩大：二尖瓣狭窄，至右心室增大；心 率率 108108 次次/ /分，心律绝对不规则，脉搏短绌：心房颤动；心尖部第一心音增强：分，心律绝对不规则，脉搏短绌：心房颤动；心尖部第一心音增强： 二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震 动幅度大；肺动脉瓣区第二音亢进：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成动幅度大；肺动脉瓣区第二音亢进：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成 肺动脉高压；心尖区隆

6、隆样舒张晚期杂音：二尖瓣狭窄；肝脏在右锁骨中线上肺动脉高压；心尖区隆隆样舒张晚期杂音：二尖瓣狭窄；肝脏在右锁骨中线上 肋下肋下 2.5cm2.5cm，质软，有压痛：右心衰致下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大肝颈，质软，有压痛：右心衰致下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大肝颈 回流征阳性及下肢轻度水肿：右心衰致上、下腔静脉回流障碍。回流征阳性及下肢轻度水肿：右心衰致上、下腔静脉回流障碍。(2)(2)完整的诊断：完整的诊断： 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭心功能风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭心功能级。级。3. 患者女性，28 岁，农民。因活动后心慌气短 2 年，加重伴发热 20

7、余天入院。 患者 2 年前无明显诱因在重体力劳动后觉心慌、气短。近 20 余天来出现发 热，午后和夜间体温较高，最高为 39.0，伴畏寒、盗汗。心慌、胸闷， 休息时亦不能完全缓解，伴咳嗽、咳白色泡沫样黏痰，夜间不能平卧，尿 少，双下肢水肿。既往史：5 年前因“感冒”在当地医院就诊，发现心脏有 杂音。当时除剧烈活动时感心慌外，余无明显不适。常有大关节疼痛病史。 体格检查：T38.7，P110 次/分，R30 次/分，BP118/50mmHg，发育正常营 养较差，贫血貌，神志清楚。口唇苍白，四肢、前胸及上腹部有散在皮肤 瘀点。浅表淋巴结不大。颈静脉怒张，颈动脉搏动，胸廓无局限性隆起， 双肺底可闻及

8、少许干、湿性啰音。心尖搏动在第五肋间左锁骨中线外 2cm， 呈抬举性搏动，心率 110 次/分，第一心音减弱，律齐，偶可闻及期前收缩。 主动脉瓣区可闻及高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾时清楚， 无心包摩擦音。腹平软，肝下缘在右肋下 4cm，质地中等，轻触痛。脾未触 及。腹部移动性浊音(-)。无杵状指，毛细血管搏动征阳性。双下肢凹陷性 水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规： Hb40g/L，RBC1.51012/L，WBC12109/L，N0.80，PLT90109/L。尿常规： 尿蛋白 2+、红细胞 2+、白细胞阴性。血： ALT60IU/L，BUN11.0mmol/L，Cr11

9、5mol/L。血电解质： K3.34mmol，Na132mmol/L，Cl102mmol/L。心电图：窦性心动过速，左室肥 大劳损，偶发室性期前收缩。胸片示肺淤血，心脏向两侧扩大，肺动脉段 凸出。心脏彩超示双房双室均增大，主动脉瓣回声增强，可见不规则赘生 物，其中一个大小约 8mm10mm。问题：(1)诊断及诊断依据?鉴别诊断?(2) 下一步还需做哪些检查?治疗原则是什么? 考生答案: 正确答案正确答案:(1):(1)根据患者病史特点考虑：根据患者病史特点考虑：1)1)诊断：主动脉瓣关闭不全并感染诊断：主动脉瓣关闭不全并感染 性心内膜炎心功能性心内膜炎心功能级贫血级贫血 2)2)诊断依据：诊断

10、依据：先天性心脏病，高位室间隔缺先天性心脏病，高位室间隔缺 损：男性损：男性 2222 岁患者，十余年前发现心脏有杂音，无关节疼痛病史；近岁患者，十余年前发现心脏有杂音，无关节疼痛病史；近 1 1 年年 前出现心力衰竭的症状，体检有心功能不全的体征，心电图和心脏彩超示前出现心力衰竭的症状，体检有心功能不全的体征，心电图和心脏彩超示 左右心室扩大；身材矮小，营养较差；心脏杂音的部位、性质符合室间隔左右心室扩大；身材矮小，营养较差；心脏杂音的部位、性质符合室间隔 缺损的特点：胸骨左缘缺损的特点：胸骨左缘 3 34 4 肋间可触及收缩期震颤，胸骨左缘第肋间可触及收缩期震颤，胸骨左缘第 3 34 4

11、肋肋 间可闻及间可闻及级收缩期粗糙的吹风样杂音，向各瓣膜区广泛传导，级收缩期粗糙的吹风样杂音，向各瓣膜区广泛传导，P P2 2亢进；亢进； 心脏彩超示室间隔高位膜部缺损，直径心脏彩超示室间隔高位膜部缺损，直径 9mm9mm。亚急性感染性心内膜炎并主亚急性感染性心内膜炎并主 动脉瓣关闭不全：患者有器质性心脏病的基础；近动脉瓣关闭不全：患者有器质性心脏病的基础；近 1 1 个月出现发热，伴畏个月出现发热，伴畏 寒、盗汗寒、盗汗 WBCWBC 及中性粒细胞百分比升高，同时心衰的症状加重，提示感染；及中性粒细胞百分比升高，同时心衰的症状加重，提示感染； 明显贫血：口唇苍白，明显贫血：口唇苍白，Hb40

12、g/LHb40g/L，RBC1.510RBC1.5101212/L/L；四肢、前胸及上腹部有；四肢、前胸及上腹部有 散在皮肤瘀点；主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音；双肾区轻度叩痛，散在皮肤瘀点；主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音；双肾区轻度叩痛， 尿蛋白尿蛋白 2+2+、红细胞、红细胞 2+2+；心脏彩超示主动脉瓣回声增强，可见不规则赘生物，；心脏彩超示主动脉瓣回声增强，可见不规则赘生物， 其中一个大小约其中一个大小约 8mm10mm8mm10mm。心力衰竭心力衰竭( (心功能心功能级级) )：近：近 1 1 年前出现心力年前出现心力 衰竭的症状，劳力性呼吸困难，近期加重，静息时也有症状；体检有

13、心功衰竭的症状，劳力性呼吸困难，近期加重，静息时也有症状；体检有心功 能不全的体征：颈静脉怒张，双肺底干、湿性啰音，心率增快能不全的体征：颈静脉怒张，双肺底干、湿性啰音，心率增快. .心界向两侧心界向两侧 扩大，心尖搏动弥散，双下肢凹陷性水肿，肝大；心电图和心脏彩超示左扩大，心尖搏动弥散，双下肢凹陷性水肿，肝大；心电图和心脏彩超示左 右心室扩大；右心室扩大；3)3)鉴别诊断：风湿性心脏病并风湿活动，先心病高位室间隔鉴别诊断：风湿性心脏病并风湿活动，先心病高位室间隔 缺损并主动脉瓣关闭不全，先天性心脏病乏氏窦瘤破裂，先心病室间隔缺缺损并主动脉瓣关闭不全，先天性心脏病乏氏窦瘤破裂，先心病室间隔缺损

14、合并肺梗死，系统性红斑狼疮，白血病等。损合并肺梗死，系统性红斑狼疮，白血病等。(2)(2)下一步的检查：连续下一步的检查：连续 3 3 次次 血培养，血沉，血培养，血沉，ASOASO，风湿免疫全套等。治疗原则：，风湿免疫全套等。治疗原则：注意休息，加强营养，注意休息，加强营养， 对症支持治疗：对症支持治疗：抗感染治疗，为最重要的措施。用药原则是早期，足量，抗感染治疗，为最重要的措施。用药原则是早期，足量， 足程，静脉用药为主；病源不明时根据经验选用广谱抗生素，找到病源菌足程，静脉用药为主；病源不明时根据经验选用广谱抗生素，找到病源菌 后根据药敏结果用药；后根据药敏结果用药；手术治疗：必要时进行

15、人工瓣膜置换术及室间隔手术治疗：必要时进行人工瓣膜置换术及室间隔 修补术。修补术。4. 35 岁男性患者，乏力 1 月余，渐起呼吸困难 1 周，并有胸前区闷痛，上腹 饱胀感及头昏。检查：BP110/90mmHg，HR90 次/分，呈房颤律，半卧位，气 急状，颈静脉怒张，肝肋下三横指，质中，双下肢明显水肿。一年前曾有 类似发作，在当地医院诊断“结核”，给予抗结核治疗一个月后好转停药。 问题：(1)该患者的诊断?(2)下一步的检查?(3)治疗方案? 考生答案: 正确答案正确答案:(1):(1)缩窄性心包炎。缩窄性心包炎。(2)(2)心脏超声，必要时行心脏磁共振检查了解心脏超声，必要时行心脏磁共振检

16、查了解 心包情况；心包情况；PPDPPD，血沉，胸片，肝肾功能。，血沉，胸片，肝肾功能。(3)(3)抗痨治疗，必要时外科行心抗痨治疗，必要时外科行心 包分离术。包分离术。5. 患者男性，55 岁，公务员。因劳力性心前区闷痛 1 周，加重 6 小时入院。 患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛，每天发作 13 次，每次持续 35 分钟不等，休息后可缓解，未就医。4 小时前突发加重，持续无缓解， 且向背部放射，伴大汗。既往史：吸烟史 20 多年，每日 20 支。发现高血 压两年，服用心痛定治疗，血压控制在(130140)/(8090)mmHg 之间。体 格检查：T36.8，P98 次/分，R22 次/分，BP100/70mmHg，体型肥胖，神 志清楚。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率 98 次/分， 节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软， 剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征(-)，肝脾不大，双肾区无叩 痛，移动性浊音(-)。双下肢无水肿，神经