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1、1. 68 岁女性患者,数月来心悸、头晕、乏力、黑矇,一周前晕厥一次。体格 检查:BP110/65mmHg,心界稍扩大,心率 50 次/分,节律规则,心尖区闻 及 2/6 级收缩期吹风样杂音。心电图示窦性心动过缓,长程心电图检查示: 平均心率 50 次/分,多阵短阵房速、房颤,房速、房颤终止时可见长 RR 间 歇,24 小时内 RR2 秒长间歇 23 次,最长间歇 4.2 秒,长间歇内无 P 波存 在。问题:(1)诊断及诊断依据?(2)该患者最佳治疗方案?(3)该患者应选择 何种心脏起搏器最佳?正确答案正确答案:(1):(1)诊断:病态窦房结综合征诊断:病态窦房结综合征( (心动过缓心动过缓-
2、 -心动过速综合征心动过速综合征) )。依据:。依据: 有心脑供血不足的症状,如头晕、乏力、黑矇、晕厥。有心脑供血不足的症状,如头晕、乏力、黑矇、晕厥。长程心电图示房性长程心电图示房性 快速心律失常与窦性停搏交替出现。快速心律失常与窦性停搏交替出现。(2)(2)最佳治疗方案:植入永久性人工心脏起最佳治疗方案:植入永久性人工心脏起 搏器后给予胺碘酮治疗心房扑动和心房颤动,维持窦性心律。搏器后给予胺碘酮治疗心房扑动和心房颤动,维持窦性心律。(3)(3)该患者应检测该患者应检测 房室结功能,如房室结功能正常,以房室结功能,如房室结功能正常,以 AAIAAI 型起搏器最佳,如房室结功能低下,型起搏器最
3、佳,如房室结功能低下, 则应安置则应安置 DDDDDD 型起搏器。型起搏器。2. 患者男,28 岁,干部,反复心悸,气促 5 年,加重伴双下肢水肿 1 个月。 5 年前无明显诱因出现心悸,气促,活动后加重,无明显胸痛,无咳嗽,从 未进行正规治疗。一个月前“感冒”后心悸、气促明显加重,不能平卧, 咳嗽,咳粉红色泡沫痰,双下肢水肿,尿量减少。起病后无发热、胸痛, 大便正常。过去史:常有扁桃体发炎和关节痛史。体查:T36.5,R28 次/ 分,P86 次/分,BP90/67mmHg。半卧位,心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线 外 1.5cm,范围约 3cm;无抬举性心尖搏动;听诊:心率 108 次/
4、分,心律 绝对不规则。心尖部第一心音增强,肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区有隆 隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清,未闻啰音。肝脏在右锁骨中线上肋下 2.5cm,质软,有压痛,肝颈回流征阳性,脾不大,下肢轻度水肿。问题: (1)本例异常体征有哪些?解释各种异常体征产生机制?(2)本例的完整诊断 是什么?正确答案正确答案:(1):(1)异常体征:半卧位:心力衰竭引起异常体征:半卧位:心力衰竭引起( (或卧位回心血流增加,加重心或卧位回心血流增加,加重心 力衰竭力衰竭) ),心尖搏动在左侧第,心尖搏动在左侧第 5 5 肋间锁骨中线外肋间锁骨中线外 1.5cm1.5cm,范围约,范围约 3cm3cm:二尖瓣
5、狭:二尖瓣狭 窄,致使右心室增大;心浊音界向左上扩大:二尖瓣狭窄,至右心室增大;心窄,致使右心室增大;心浊音界向左上扩大:二尖瓣狭窄,至右心室增大;心 率率 108108 次次/ /分,心律绝对不规则,脉搏短绌:心房颤动;心尖部第一心音增强:分,心律绝对不规则,脉搏短绌:心房颤动;心尖部第一心音增强: 二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少,二尖瓣狭窄位置低垂,造成瓣膜关闭震二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少,二尖瓣狭窄位置低垂,造成瓣膜关闭震 动幅度大;肺动脉瓣区第二音亢进:二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成动幅度大;肺动脉瓣区第二音亢进:二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成 肺动脉高压;心尖区隆
6、隆样舒张晚期杂音:二尖瓣狭窄;肝脏在右锁骨中线上肺动脉高压;心尖区隆隆样舒张晚期杂音:二尖瓣狭窄;肝脏在右锁骨中线上 肋下肋下 2.5cm2.5cm,质软,有压痛:右心衰致下腔静脉回流障碍,肝脏淤血肿大肝颈,质软,有压痛:右心衰致下腔静脉回流障碍,肝脏淤血肿大肝颈 回流征阳性及下肢轻度水肿:右心衰致上、下腔静脉回流障碍。回流征阳性及下肢轻度水肿:右心衰致上、下腔静脉回流障碍。(2)(2)完整的诊断:完整的诊断: 风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心房颤动,心力衰竭心功能风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心房颤动,心力衰竭心功能级。级。3. 患者女性,28 岁,农民。因活动后心慌气短 2 年,加重伴发热 20
7、余天入院。 患者 2 年前无明显诱因在重体力劳动后觉心慌、气短。近 20 余天来出现发 热,午后和夜间体温较高,最高为 39.0,伴畏寒、盗汗。心慌、胸闷, 休息时亦不能完全缓解,伴咳嗽、咳白色泡沫样黏痰,夜间不能平卧,尿 少,双下肢水肿。既往史:5 年前因“感冒”在当地医院就诊,发现心脏有 杂音。当时除剧烈活动时感心慌外,余无明显不适。常有大关节疼痛病史。 体格检查:T38.7,P110 次/分,R30 次/分,BP118/50mmHg,发育正常营 养较差,贫血貌,神志清楚。口唇苍白,四肢、前胸及上腹部有散在皮肤 瘀点。浅表淋巴结不大。颈静脉怒张,颈动脉搏动,胸廓无局限性隆起, 双肺底可闻及
8、少许干、湿性啰音。心尖搏动在第五肋间左锁骨中线外 2cm, 呈抬举性搏动,心率 110 次/分,第一心音减弱,律齐,偶可闻及期前收缩。 主动脉瓣区可闻及高调叹气样递减型舒张早期杂音,坐位并前倾时清楚, 无心包摩擦音。腹平软,肝下缘在右肋下 4cm,质地中等,轻触痛。脾未触 及。腹部移动性浊音(-)。无杵状指,毛细血管搏动征阳性。双下肢凹陷性 水肿,神经系统检查无异常。辅助检查:血常规: Hb40g/L,RBC1.51012/L,WBC12109/L,N0.80,PLT90109/L。尿常规: 尿蛋白 2+、红细胞 2+、白细胞阴性。血: ALT60IU/L,BUN11.0mmol/L,Cr11
9、5mol/L。血电解质: K3.34mmol,Na132mmol/L,Cl102mmol/L。心电图:窦性心动过速,左室肥 大劳损,偶发室性期前收缩。胸片示肺淤血,心脏向两侧扩大,肺动脉段 凸出。心脏彩超示双房双室均增大,主动脉瓣回声增强,可见不规则赘生 物,其中一个大小约 8mm10mm。问题:(1)诊断及诊断依据?鉴别诊断?(2) 下一步还需做哪些检查?治疗原则是什么? 考生答案: 正确答案正确答案:(1):(1)根据患者病史特点考虑:根据患者病史特点考虑:1)1)诊断:主动脉瓣关闭不全并感染诊断:主动脉瓣关闭不全并感染 性心内膜炎心功能性心内膜炎心功能级贫血级贫血 2)2)诊断依据:诊断
10、依据:先天性心脏病,高位室间隔缺先天性心脏病,高位室间隔缺 损:男性损:男性 2222 岁患者,十余年前发现心脏有杂音,无关节疼痛病史;近岁患者,十余年前发现心脏有杂音,无关节疼痛病史;近 1 1 年年 前出现心力衰竭的症状,体检有心功能不全的体征,心电图和心脏彩超示前出现心力衰竭的症状,体检有心功能不全的体征,心电图和心脏彩超示 左右心室扩大;身材矮小,营养较差;心脏杂音的部位、性质符合室间隔左右心室扩大;身材矮小,营养较差;心脏杂音的部位、性质符合室间隔 缺损的特点:胸骨左缘缺损的特点:胸骨左缘 3 34 4 肋间可触及收缩期震颤,胸骨左缘第肋间可触及收缩期震颤,胸骨左缘第 3 34 4
11、肋肋 间可闻及间可闻及级收缩期粗糙的吹风样杂音,向各瓣膜区广泛传导,级收缩期粗糙的吹风样杂音,向各瓣膜区广泛传导,P P2 2亢进;亢进; 心脏彩超示室间隔高位膜部缺损,直径心脏彩超示室间隔高位膜部缺损,直径 9mm9mm。亚急性感染性心内膜炎并主亚急性感染性心内膜炎并主 动脉瓣关闭不全:患者有器质性心脏病的基础;近动脉瓣关闭不全:患者有器质性心脏病的基础;近 1 1 个月出现发热,伴畏个月出现发热,伴畏 寒、盗汗寒、盗汗 WBCWBC 及中性粒细胞百分比升高,同时心衰的症状加重,提示感染;及中性粒细胞百分比升高,同时心衰的症状加重,提示感染; 明显贫血:口唇苍白,明显贫血:口唇苍白,Hb40
12、g/LHb40g/L,RBC1.510RBC1.5101212/L/L;四肢、前胸及上腹部有;四肢、前胸及上腹部有 散在皮肤瘀点;主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音;双肾区轻度叩痛,散在皮肤瘀点;主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音;双肾区轻度叩痛, 尿蛋白尿蛋白 2+2+、红细胞、红细胞 2+2+;心脏彩超示主动脉瓣回声增强,可见不规则赘生物,;心脏彩超示主动脉瓣回声增强,可见不规则赘生物, 其中一个大小约其中一个大小约 8mm10mm8mm10mm。心力衰竭心力衰竭( (心功能心功能级级) ):近:近 1 1 年前出现心力年前出现心力 衰竭的症状,劳力性呼吸困难,近期加重,静息时也有症状;体检有
13、心功衰竭的症状,劳力性呼吸困难,近期加重,静息时也有症状;体检有心功 能不全的体征:颈静脉怒张,双肺底干、湿性啰音,心率增快能不全的体征:颈静脉怒张,双肺底干、湿性啰音,心率增快. .心界向两侧心界向两侧 扩大,心尖搏动弥散,双下肢凹陷性水肿,肝大;心电图和心脏彩超示左扩大,心尖搏动弥散,双下肢凹陷性水肿,肝大;心电图和心脏彩超示左 右心室扩大;右心室扩大;3)3)鉴别诊断:风湿性心脏病并风湿活动,先心病高位室间隔鉴别诊断:风湿性心脏病并风湿活动,先心病高位室间隔 缺损并主动脉瓣关闭不全,先天性心脏病乏氏窦瘤破裂,先心病室间隔缺缺损并主动脉瓣关闭不全,先天性心脏病乏氏窦瘤破裂,先心病室间隔缺损
14、合并肺梗死,系统性红斑狼疮,白血病等。损合并肺梗死,系统性红斑狼疮,白血病等。(2)(2)下一步的检查:连续下一步的检查:连续 3 3 次次 血培养,血沉,血培养,血沉,ASOASO,风湿免疫全套等。治疗原则:,风湿免疫全套等。治疗原则:注意休息,加强营养,注意休息,加强营养, 对症支持治疗:对症支持治疗:抗感染治疗,为最重要的措施。用药原则是早期,足量,抗感染治疗,为最重要的措施。用药原则是早期,足量, 足程,静脉用药为主;病源不明时根据经验选用广谱抗生素,找到病源菌足程,静脉用药为主;病源不明时根据经验选用广谱抗生素,找到病源菌 后根据药敏结果用药;后根据药敏结果用药;手术治疗:必要时进行
15、人工瓣膜置换术及室间隔手术治疗:必要时进行人工瓣膜置换术及室间隔 修补术。修补术。4. 35 岁男性患者,乏力 1 月余,渐起呼吸困难 1 周,并有胸前区闷痛,上腹 饱胀感及头昏。检查:BP110/90mmHg,HR90 次/分,呈房颤律,半卧位,气 急状,颈静脉怒张,肝肋下三横指,质中,双下肢明显水肿。一年前曾有 类似发作,在当地医院诊断“结核”,给予抗结核治疗一个月后好转停药。 问题:(1)该患者的诊断?(2)下一步的检查?(3)治疗方案? 考生答案: 正确答案正确答案:(1):(1)缩窄性心包炎。缩窄性心包炎。(2)(2)心脏超声,必要时行心脏磁共振检查了解心脏超声,必要时行心脏磁共振检
16、查了解 心包情况;心包情况;PPDPPD,血沉,胸片,肝肾功能。,血沉,胸片,肝肾功能。(3)(3)抗痨治疗,必要时外科行心抗痨治疗,必要时外科行心 包分离术。包分离术。5. 患者男性,55 岁,公务员。因劳力性心前区闷痛 1 周,加重 6 小时入院。 患者近一周来在劳累时出现心前区闷痛,每天发作 13 次,每次持续 35 分钟不等,休息后可缓解,未就医。4 小时前突发加重,持续无缓解, 且向背部放射,伴大汗。既往史:吸烟史 20 多年,每日 20 支。发现高血 压两年,服用心痛定治疗,血压控制在(130140)/(8090)mmHg 之间。体 格检查:T36.8,P98 次/分,R22 次/分,BP100/70mmHg,体型肥胖,神 志清楚。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界不大,心率 98 次/分, 节律整齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹平软, 剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,Murphy 征(-),肝脾不大,双肾区无叩 痛,移动性浊音(-)。双下肢无水肿,神经