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1、编号:TS4263气瓶充装许可 申请书单位名称 (公章)申请日期 年 月 日青海省质量技术监督局印制充装单位名称地 址组织机构代码邮 政 编 码电 话传 真电 子 邮 箱法定代表人技术负责人主 管 部 门企 业 性 质充装气体种类充装气体名称气体储存能力 (M3)持证充装 操作人数法定代表人签字申请类别(新建、改建、扩建、搬迁、换证、复查)注:充装气体种类填写永久气体、液化气体、溶解乙炔、液化石油气等。充装气体名称填写充装气体的中文名称或化学分子式。充装站主要人员登记表姓名性别年龄职称工作岗位持证情况注:工作岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全负责人、气瓶搬运、装卸、收发人员、计算机操作等相
2、关人员。充装站管理制度:充装站安全操作规程:充装站的工作记录及见证材料:注:以上内容只填定相应的制度、操作规程和见证记录的名称。压压力容器力容器设备设备及管理情况(按每台填写,不及管理情况(按每台填写,不够够可复印)可复印)压力容器设备名称型号及容积使用证编号铁路压力罐车共 台汽车承压罐车共 台球形贮罐共 台卧式或立式贮罐共 台自有气瓶数量共 台托管气瓶数量共 台注:特种气瓶指车用气瓶、低温绝热气瓶、纤维缠绕气瓶和非重复充装气瓶。设备仪设备仪器一器一览览表表序号设备仪器制造单位型号或规格数量申请单位主管部门意见(公章)年 月 日省级质量技术监督局特种设备监察机构受理意见(公章)年 月 日评审机构评审意见(公章) 年 月 日评审机构评审意见(公章)年 月 日评审人员签名工作单位职称职务省给质量技术监督局特种设备监察机构意见(公章)年 月 日注册登记号 : 有效期限: