心理门诊疾病诊治指南

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1、心理门诊疾病诊治指南心理门诊疾病诊治指南强迫症强迫症 诊断标准诊断标准 【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列 1 项： 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧 失自控能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； 上述的混合形式； (2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； (3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但 不能奏效。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】符合症状标准至少已 3 个月。 【排除标准】 (1)排除其他精神障碍的继发

2、性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等； (2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。 疾病治疗疾病治疗 药物治疗药物治疗 1.强迫症的一线药物治疗 首选的药物有：SSRI 类的药物（5-HT 再摄取抑制剂）：氟伏沙明；帕罗西汀； 氟西汀；舍曲林。 2.强迫症的二线药物治疗 1）氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三环类抗抑郁药。 2）文拉法新、米氮平、西酞普兰、利培酮等药物。 3.强迫症的三线药物治疗 阿立哌唑，奥氮平，喹硫平 4.难治性强迫症的治疗 难治性强迫症是指经过氯丙咪嗪和至少一种 SSRI 类药物的独立足量、足疗程治疗并 未获得满意疗效的强迫症，一般来说多采取加量、换药和联

3、合用药的方法进行治疗。具 体的调整方法，要结合每一位患者的具体临床表现确定。联合用药的话，大多采取抗强 迫药物和增效剂联合，一线药物和二线药物联合，不同的抗强迫药物联合。 心理治疗心理治疗适合强迫症的心理治疗有：行为疗法、认知疗法、森田疗法等等。 首先解除对自己强迫症状的紧张和害怕焦虑,对自己的症状要采取不理、不怕、不对 抗的态度,一定要顺其自然,这是打破恶性循环的关键。因为强迫症状之所以出现，正是 由于患者不允许这种症状出现，非要和它对抗，这反而是在提醒、强化自己产生强迫症 状。此时你越是强烈地强迫自己“不强迫”,实际上就越是强迫自己去“强迫” 。其次是个性的重新塑造,改变自己的不良人格结构

4、,树立起自信,培养良好的心理素质,形成积极、 乐观、无畏、果敢的思维方式,而绝不是一心一意地企图立刻消除症状。 “带着症状，顺其自然” ，这是森田治疗的核心。强迫症状要完全消失比较困难，患 者和家属要接受强迫症状，带着症状去生活学习，顺其自然，为所当为，接纳强迫症状。 焦虑严重时不要对抗强迫症状，可以去反复重复想或者做，一旦焦虑缓解，建议及时转 移注意力，强迫症状会慢慢好转。 “顺其自然”不光是在症状到来时要“为所当为”, 在平时更要去做有价值、有意义、富于建设性的活动。这包括树立目标,有所追求,增长 学识,提高才干,建立起真的自信。积极地生活,培养广泛的兴趣，观察、发掘、体验生活 中美好的事

5、物,不逃避困难,正确对待挫折,培养自己解决问题的能力。焦虑症焦虑症 诊断标准诊断标准 1.在过去六个月中的大多数时间里，对某些事件和活动(比如工作进度、学业成绩)过度 担心。 2.个体发现难以控制自己的担心。 3.焦虑和担心与至少下面六个症状中的三个(或更多)相联系(至少有某些症状至少在过去 六个月中的大多数时间里出现)。注意：在儿童中，只要一个下述症状就可以了。 坐立不安或者感到心悬在半空中；容易疲劳；难以集中注意力，心思一片空白； 易激惹；肌肉紧张；睡眠问题(入睡困难、睡眠不稳或不踏实)。 4.焦虑症的诊断标准还有，焦虑和担心的内容不是其他(一轴)障碍的特征内容。也就是 说，焦虑和担心的内

6、容，不是关于被细菌感染(强迫症)、惊恐发作(惊恐症)、当众出丑 (社交恐怖症)、长胖(神经性厌食症)、严重疾病(疑病症)，等等。、焦虑、担心和躯 体症状给个体的社交、工作和其他方面造成了有临床显著意义的困难。 5.上述症状不是由于药物的生理作用(例如，服药，吸毒，酗酒)或者躯体疾病所引起(例 如，甲状腺分泌降低)，也不仅仅是发生在情绪障碍、精神病性障碍、或普遍发展障碍之 中。 疾病治疗疾病治疗 药物治疗药物治疗 1. 苯二氮卓类药物 (又称为安定类药物) 2抗抑郁药 1）广泛性焦虑：一线治疗药物是：帕罗西汀（赛乐特） 、艾司西酞普兰（来士普） 、文拉 法辛（博乐欣、怡诺斯）.二线药物选择度洛西

7、汀。 2）惊恐发作:一线药物是帕罗西汀（赛乐特） ，艾司西酞普兰，二线药物是氯米帕明。 3）社交焦虑（社交恐怖）：一线药物是帕罗西汀（赛乐特） ，丁螺环酮，二线药物是艾 司西酞普兰，舍曲林，文拉法辛。 心理治疗心理治疗 可以做心理治疗，像支持疗法、认知疗法等等；抑郁症抑郁症诊断标准诊断标准 1.符合神经症的诊断标准。 2.以持久的轻度至中度的抑郁为主要临床象伴有以下症状中至少三项： （1）兴趣减退，但未丧失； （2）对前途悲观失望，但不绝望； （3）自觉疲乏无力，或精神不振； （4）自我评价下降但愿接受鼓励和赞扬； （5）不愿主动与人交往，但被动接触良好，愿接受同情与支持； （6）有想死的念头

8、，但又顾虑重重； （7）自觉病情严重难治，但又主动求治，希望能治好。 3.无下列各项症状的任何一项： （1）明显的精神运动性抑制； （2）早醒和症状昼重夜轻； （3）严重的内疚或自罪； （4）持续食欲减退和明显体重减轻（并非躯体疾病所致） ； （5）不止一次的自杀未遂； （6）生活不能自理； （7）幻觉或妄想； （8）自知力严重缺损。 4.病程至少 2 年，全部病程中大部分时间心境低落，如有正常歇期，每次最长不超过两 月。 疾病治疗 心理治疗心理治疗 支持性心理治疗，了解患者抑郁性神经症的病因、性质，消除患者的焦虑情绪，以 正确的态度对待疾病，充分发挥患者的主动性与积极性，对配合医生进行治疗有

9、较大益 处。近年来发展了一些新的治疗技术，使疗效明显提高，其中较具影响的是认知心理治 疗。该疗法的指导思想是，病人的抑郁情绪发于不正确的非现实认知，因此，治疗的目 标在于改变患者的错误认知，通过自我监察、自我说理及自我强化，建立正确的认知， 情绪也随之好转。有些治疗者更注重病人实际交往能力的缺陷及应付功能的不足，采取 各种更具针对性的心理治疗，以增加患者的工作能力和社会适应能力。 药物治疗药物治疗 主要使用抗抑郁药物。临床常用的为三环类抗抑郁剂，因抑郁性神经症患者常伴焦 虑与易激惹症状，故多用多虑平和阿米替林，剂量为 75150mg/日，分次服。对抑制性 抑郁用丙咪嗪、氯丙咪嗪疗效较好。 对三

10、环类抗抑郁剂治疗效果不佳者，可选用单胺氧化酶抑制剂，如苯乙肼 60 90mg/日， 分次服。但应在停用三环类药物 35 周后再用，以免引起严重副反应。 苯二氮卓类的阿普唑仑，既有抗抑郁作用，又有抗焦虑作用，对不能耐受三环类抗抑郁 剂副作用者可选用此药，每天剂量为 1.22.4mg/日，分次服。 电抽搐治疗虽然抑郁性神经症无严重的自杀危险，但也不可轻视，故对少数有明显消极症状者 应将电抽搐治疗作为首选治疗方法，在症状消除后，可口服药物以维持疗效。恐惧症恐惧症 诊断标准诊断标准 (1)符合神经症的诊断标准； (2)以恐惧为主，需符合以下 4 项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不

11、相称； 发作时有焦虑和自主神经症状； 有反复或持续的回避行为； 知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制； (3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状； (4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。 场所恐惧症场所恐惧症 (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具 (如拥挤的船舱、火车车厢)等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即 刻能用的出口； (3)排除其他恐惧障碍。 社交恐惧症社交恐惧症 (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象主要为社交场合(如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一 些难堪的行为

12、等)和人际接触(如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人 群相对时被人审视等)； (3)常伴有自我评价低和害怕批评； (4)排除其他恐惧障碍。 特定的恐惧症特定的恐惧症 诊断标准诊断标准 (1)符合恐惧症的诊断标准； (2)害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物(如昆虫、鼠、蛇 等)、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等； (3)排除其他恐惧障碍。 治疗方法治疗方法 1 1、催眠疗法、催眠疗法： 精神分析师将你催眠，挖掘你心灵或记忆深处的东西 ，看你是否经历过某种窘迫的 事件，试图寻找到你发病的根源。这种疗法时间长，花费也比较大。 2 2、强

13、迫疗法、强迫疗法： 医生让你站在车水马龙的大街上 ，或者让你站在自己很惧怕的异性面前，利用巨大 的心理刺激对你进行强迫治疗。 3 3、情景治疗、情景治疗： 让你在一个假想的空间里，不断地模拟发生社交恐惧症的场景，不断练习重复发生 症状的情节，精神分析师会不断地鼓励你面对这种场面，让你从假想中适应这种产生焦 虑紧张的环境。 4 4、认知疗法、认知疗法： 这是一种不断灌输观念的治疗方法 。医生不断地告诉你，这种恐惧是非正常的，让 你正确认识人与人交往的程序，教你一些与人交往的方法。精神分裂症精神分裂症 诊断标准诊断标准 【症状标准】 至少有下列 2 项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落

14、，单纯型分裂症另 规定： 1.反复出现的言语性幻听； 2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； 3.思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； 4.被动、被控制，或被洞悉体验； 5.原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想； 6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 7.情感倒错，或明显的情感淡漠； 8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 9.明显的意志减退或缺乏。 【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续 1 个月（CCMD-3）,单纯型另有规定。【排除标准】排除器

15、质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未 缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。 疾病治疗疾病治疗 药物治疗药物治疗 药物治疗可以缓解绝大部分症状，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施；第二 代（非典型）抗精神病药物，应作为一线治疗药物选用，副反应相对较小，具有较高的 5-羟色胺受体阻断作用，同时也阻断多巴胺受体，称为多巴胺/5-羟色胺拮抗剂。包括利 培酮，奥氮平，氯氮平，喹硫平，齐拉西酮，阿立哌唑，帕利哌酮，氨磺必利。氯氮平 因其副反应大，作为二线药物使用；第一代（典型）抗精神病药物，应作为二线治疗 药物选用，主要作用机制是脑内多巴胺受体的阻断剂，目前常

16、用种类包括：氯丙嗪，氟 哌啶醇，五氟利多，奋乃静，氟奋乃静，舒必利；长效药物：主要用于维持治疗和服 药依从性不好的患者。第一代药物长效针剂包括氟哌啶醇葵酸酯、氟奋乃静葵酸酯、哌 普嗪棕榈酸酯，五氟利多为口服氟哌啶醇长效制剂。第二代药物利培酮、帕利哌酮的长 效针剂已在我国应用。 治疗疗程治疗疗程 需要全病程治疗和全方位治疗，持续的药物治疗和心理社会干预。急性期治疗：缓解 主要症状，足量药物治疗，疗程至少 4-6 周；恢复期(巩固期)治疗：防止已缓解的症 状复发，使用原有效药物和剂量继续治疗，疗程至少 3-6 月；维持期(康复期)治疗： 维持病情稳定，防止疾病复发，坚持药物治疗，根据个体病情确定维持药物剂量，疗程 不少于 2-5 年。有许多学者提出，对于停药复发者，应长期维持治疗。对于难治性、有 严重自杀企图或暴力攻击行为的患者，建议持续维持治疗。总之，维持治疗的剂量和时 间应个体化，与病期、复发史、疾病严