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1、经尿道射精管切 开治疗梗阻性无精子症主要内容l背景概述 l应用解剖 l病因病机 l临床表现 l诊断指标 l手术治疗我们的目标背景概述 l文献报道射精管梗阻引起男性不育 症占无精子症的5%,包括完全梗阻和部 分梗阻。（中山大学附属第一医院男科邓春华） l射精管梗阻（EDO）是几种可通过手 术纠正的无精子症的原因之一。 l当精液量少于2毫升，精液无精子， pH值低，精浆果糖0或极低，排出的精 液不凝固且睾丸活检正常，可考虑射 精管梗阻背景概述l当精液量少于2毫升，精液无精子， pH值低，精浆果糖0或极低，排出的精 液不凝固且睾丸活检正常，可考虑射 精管梗阻。应用解剖射精管：左右 成对,是输精管 壶
2、腹在前列腺 的后上方与精 囊腺排泄管汇 合而成。射精管应用解剖射精管壁薄, 肌层为平滑肌，管腔内衬柱状上皮细胞。射 精管长约1.52.0cm，近端管 腔直径约1.0mm，开口处仅 有0.3mm, 末端仅0.5mm,是输精管道最短、最细的一段。 它贯穿前列腺,开口于尿道前列腺部后壁的精阜两侧。射 精 管 分 段最近段(A)：为前列腺 外段。 中间段（B）：为射 精管穿过前列腺部 。 远段（C）：开口于 尿道前列腺部精阜 的末段。近段中段远段射精管， 穿前列腺 开口于尿 道前列腺 部。射精管开口射精管开口射精管梗阻的病因l1先天性发育异常 l2泌尿生殖系感染l3医源性损伤 l4. 功能性梗阻前列腺
3、囊肿性改变占先 天性异常的绝大部分， 如Mllerian管囊肿和 Wolffian管囊肿；此外 还有先天性输精管、射 精管，精囊缺如；先天性发育异常前列腺囊性占位MRI前列腺囊肿生殖系囊肿分布示意图前列腺炎、前列腺 脓肿、膀胱炎及后 尿道炎常易引起射 精管闭塞泌尿生殖系感染射 精 管 钙 化长期留置导尿管，经尿道前列腺 术后射精管瘢痕形成，前列腺手 术，盆腔及直肠手术后等。医源性损伤：1、药物（如某些-受体阻断剂、 抗抑郁药） 2、外伤 影响射精管和精囊平滑 肌的收缩功能进而影响其排空。 3、医源性损伤功能性梗阻多发生在青壮年人，除了不育外， 可完全无症状。部分病人有射精和 射精后前列腺区域疼
4、痛，并向阴囊 放射，有血精，精液量突然减少， 大便困难及里急后重感等。临床表现1精液分析 2性交后尿沉渣分析 3血清睾酮测定 4影像学检查诊断1.射精管完全梗阻：单侧精液量1.5cm； 射精管扩张直径2.3mm ； 精阜内或射精管钙化结石形成； 在近精阜中线或偏离中线处有囊肿，即可提示为 苗勒氏管囊肿或Wolffian管囊肿 。(以上4条中有其中1条者即可确立诊断。）Turek等提出经直肠B超检查经直肠B超正常输精管壶腹 和精囊前列腺中线囊肿精囊输精管壶腹经直肠B超检查经直肠B超输精管壶腹和精囊多发性钙化精囊输精管壶腹影像学检查l MRI检查诊断标准：射精管直径大于1mm可诊断为射精管 扩张M
5、R正常时看不到射精管，一旦见到即 可认为是射精管扩张右侧射精管扩张图片引自中山大学一附院放射科右侧射精管膀胱前列腺精囊右侧射精管扩张图片引自中山大学一附院放射科膀胱射精管精囊前列腺右侧射精管扩张图片引自中山大学一附院放射科膀胱前列腺精囊射精管苗勒氏管囊肿合并双侧射精管囊肿图片引自中山大学一附院放射科射精管扩张苗勒氏管囊肿射精管结石并囊性扩张图片引自中山大学一附院放射科射精管扩张CT提示射 精管结石手术适应症绝对适应证： l射精管梗阻的典型“四低”精液特点， 并且有上述典型的经直肠超声(TRUS)图象 特征。精液量减低，梗阻的程度越重，精液 量越少；精子数量低：少精子症，如为双侧完 全性梗阻的患
6、者，为无精子；精液的pH值降低呈酸性；精浆果糖的水平下降甚至为0；手术适应症绝对适应证：l射精和射精后前列腺区域疼痛，有血精 ，并且有上述典型的经直肠超声(TRUS) 图 象特征。手术适应症相对适应证： l男性不育患者合并精液量减低，精子密 度20106个/ml, 并且有上述典型的TRUS图 象特征。 l男性不育患者合并精液量减低，活动精 子百分率30%, 并且有上述典型的TRUS图象 特征。病变（梗阻、钙化、结石或囊肿） 与精阜精表面距离在1.01.5cm之内，适合 TURED，射精管结石或囊肿病变尤其适应 TURED。手术禁忌症l各种急、慢性炎症、结核未控制时 属手术禁忌 l射精管梗阻合并
7、长段输精管梗阻时 亦不能行此手术。射精管电切示意图(矢状位)手术方法和步骤射精管切开 如果中线处有前列腺囊肿， 在精阜近侧中线上用电切小 钩切开前列腺囊性病变，可 见囊肿腔及射精管开口处有 乳白色或黄褐色的液体流出 ，如果已从造影的输精管注 入美蓝溶液，则可见到美蓝 溶液从尿道视野流出,再用电 切环将囊腔顶部切平。射精管电切示意图（冠状位）手术方法和步骤射精管切开l 如果没有前列腺囊 肿，标准的方法是先 切除中线处的精阜， 此时可见扩张的射精 管，或见输精管推注 的美蓝从中流出。射精管切开后美蓝流出手术方法和步骤射精管切开的其他术式 l1.大多数病人只要能看到射精管，只 需切除很少的精阜组织即
8、可进行球囊 扩张。 l2.少数病人在进行射精管扩张前根本 不需要电切精阜。将球囊导管直接插 入射精管扩张至4mm。手术方法和步骤射精管切开的其他术式l3.也有作者主张用激光钻孔打开射精管， 但因为破坏了射精管粘膜的完整性，也不 被接受。 l争议点：球囊扩张是否能代替TURED治疗射 精管闭塞还需要长期随访观察。射精管电切前后对比术中要点和注意事项l1.分离输精管和固定细穿刺套管针时注意 保护好血管供应，不要损伤输精管动脉。 l2.止血时尽量避免过多电凝以免引起术后 射精管再次狭窄。 l3.射精管梗阻不育病人大多为年轻人，前 列腺较小，切除时离直肠很近，操作要小 心，尽量不要切得太深，以免引起尿
9、道直 肠瘘，可在经直肠B超引导下，依美蓝流出 处为标志引导电切。术后处理l尿道内置一双腔气囊导尿管，放入导尿管 时不要盲插，可用导丝引导，以免导尿管 插入已切开的囊腔或进入射精管内引起出 血，停留双腔导尿管24小时（对于囊肿或 射精管明显扩张的患者，导尿管停留时间 应延长17天，使创面收缩，减少尿液返流 和感染）。 l术后予抗生素治疗14天，每隔3个月随访患 者的精液情况。并发症及处理l1.尿液返流：术后大多数病人可有尿液返 流到射精管、输精管和精囊内，通过排泄 性尿道造影或测量精囊内肌酐水平可证实 。 l2.附睾炎：尿液返流导致急性或慢性附睾 炎，反复发作可引起附睾闭塞，症状性化 学性附睾炎
10、也可因尿液返流引起，长期小 量应用抗生素是必要的。如果反复发作或 转变为慢性，可做输精管结扎或附睾切除 。并发症及处理l3.逆行射精和膀胱颈痉挛：膀胱颈切除或电 凝过多，经尿道腔镜术后常发生逆行射精 和膀胱颈挛缩，可通过药物治疗，无效后 碱化尿液，收集精子作IVF。 l4.尿失禁和尿道直肠瘘：TUR术时损伤远侧 端尿道括约肌和切除过深损伤直肠所致。 术中应特别小心。 l5. 术后出血和勃起功能障碍。术后并发症 预防及处理尿液返流证实后，术后留置尿管时间1-7天附睾炎长期小量应用抗生素是必要的。如果反 复发作或转变为慢性，可做输精管结扎 或附睾切除逆行射精和 膀胱颈痉挛可通过药物治疗，无效后碱化尿液，收 集精子作IVF尿失禁和尿 道直肠瘘术中勿损伤远侧端尿道括约肌或切 除过深损伤直肠术后出血和 ED术中注意止血术后适量给予止血药物。 ED应明确病因后进行相应治疗
