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1、高脂血症治疗朱幼红朱幼红血脂v 血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心 、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒，与 载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和 代谢。 v 分类：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白 VLDL、中间密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白 LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。高血脂v Hyperlipidaemia：总胆固醇(TC)、低密 度脂蛋白胆固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升 。 v Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白胆固醇 (HDLc)下降。v血脂水平：随时间、年龄、性别 、种族、国别而变化。高脂血症诊断v TC合适范围5.72mmol/L为升高。 TG
2、合适范围为1.7mmol/L为 升高。 v LDL-c合适范围3.64mmol/L为 升高。 v HDL-c合适范围为1.04mmol/L； 5.2 mmol/l，男性由 17%上升至33%，女性由9%上升至32%。遗传因素v 常染色体隐性遗传：血浆中乳糜微粒增加 为主(型高脂血症) ；血浆中LDL单纯性增 加(a型高脂血症)。 v 常染色体显性遗传：血浆中LDL、VLDL 残粒均增加(b型高脂血症)；血浆中CM、 VLDL均增加(型高脂血症) ；血浆中VLDL 增加(型高脂血症)；血浆中CM、VLDL增 加(型高脂血症)。环境因素v 年龄和性别 v 饮食：总热量、脂类物质、糖类、酒。 v 吸
3、烟。 v 职业与运动 v 体重 v 季节与天气继发性LipidabnormalityHyper- cholesterolaemia甲状腺机能减退、阻塞性黄疸 神经性食欲缺乏、肾病综合征 药物：环胞霉素Hyper- triglyceridaemia肝炎、肝胆疾病、酗酒 糖尿病、怀孕、肥胖、肾衰 药物：异维甲酸、口服避孕药、 大剂量受体拮抗药.Combined怀孕、多发性骨髓瘤 药物：口服避孕药、皮质类固醇 、大剂量噻嗪类 。并发症及预后TCCHD死亡患者46%与TC升高有关； CHD是英国首位死因；杂合子家族性 高TC血症发生CHD的危险因素高四倍； 家族性高血脂常于60岁以后发生CHD危险 因
4、素上升。降血脂治疗可降低高危人群 的CHD患病率。TG TG升高是一独立CHD危险因素；10 mmol/l是胰腺炎的危险因素。HDLCHD独立危险因素； 0.026 mmol/l2%-3% Bild, 1993; Durrington,1995; Simon Broome Register Group, 1999补充信息v 应根据两次以上血脂平均水平作出决定。 v TC与TG同时升高CHD危险性增加。 v 明显的TG单独升高（10 mmol/l）应治疗 以防胰腺炎。 v 低HDL-C是CHD的明显指征。 v 合并LDL-C ，HDL-L-C和TG 明显 易发动脉粥样硬化，易见型糖尿病。Durr
5、ington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b补充信息v 糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。 v 糖尿病患者常HDL-C，并不表示对 CHD有保护作用。v 对于临界值需有临床判断力。Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b主要合并危险因素v 吸烟 v 高血压 (BP 140/90 mmHg 或用降压药) v 低 HDL-c (20%)=2.6=2.6较高(10年：10%- 20%)=3.4=3.4中等(10年：=3.4=4.1低：无危险因素=4.1=4.9生活方式改变v TLC 饮食 v减少导致胆固醇增加的食品摄入 v饱和脂肪酸 4
6、5% LDLFluvastatin20mg 40mg 80mgAtorvastatin10mg 10mg 10mg 10mg 20mg40-80mg Pravastatin10mg 20mg 40mg 80mgLovastatin10mg 20mg 40mg 40mg 40mgSimvastatin5mg5mg10mg 20mg 40mg 80mgRosuvastatin5mg5mg5mg5mg5mg10-20mg贝特类氯贝特clofibrate 吉非贝齐gemfibrozil 苯扎贝特benzafibrate 非诺贝特fenofibrate 环丙贝特ciprofibrate v 药理作用：明
7、显降低血浆富含甘油三酯的 VLDL，而度升高HDL-C。作用与增加脂蛋白酶 活性有关。 降低 LDL-C 520% (正常 TG)；可 能升高LDL-C (高TG)；降低TG 2050%；升 高 HDL-C 1020%。 v 临床应用：以降TG、VLDL及IDL为主，所以 临床上用于b、型高血脂。他汀类 贝特类 安全性v 胃肠道副作用最为常见 v 肝毒性较为少见 v 常见非特异性肌痛或关节痛 v 肌肉症状明显时检测肌酸激酶（CK） v 出现肌炎和横纹肌溶解较少（1/100000）v 肌病可能性增多 v CK 5倍以上不选用此类药物 v 出现以下情况停用：CK进行性增加，CK五倍以 上；肌痛持久
8、；ALT和AST三倍以上。 胆汁酸结合树脂考来烯胺cholestyramine 考来替泊 colestipol 盐酸考来维仑colesevelam hydrochloride v 药理作用：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向 胆汁酸转化加强。 v 盐酸考来维仑：明显减低患者的LDL - C 水平 (15 %30 %) ,升高HDL- C 水平(3-5 %) ,可能增加 甘油三酯。 v 不良反应：恶心、腹胀、便秘。Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2001烟酸v 烟酸是一广谱调血脂药，对多种高脂血症 有效。 v 药理作用：抑制肝脏中VLDL 的产生,从 而降低甘油三
9、酯和VLDL 胆固醇水平并且升 高HDL 的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分解 ，抑制肝脏TG酯化有关。此外抑制血小板 聚集和扩张血管。 v 降低 LDL-C 525%、TG 2050%；升 高 HDL-C 1535% Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,1998 Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2002烟酸v Niaspan是一种缓释的烟酸制剂(extended- release niasin)。Nicostatin烟酸和洛伐他汀的 复方降血脂药。v 不良反应：皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激。 v 禁忌症: 肝病，消化性溃疡、严重痛风。药物
10、治疗流程If LDL goal not achieved, intensify LDL-lowering therapyIf LDL goal not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialistMonitor response and adherence to therapy Start statin or bile acid sequestrant or nicotinic acidConsider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or
11、 nicotinic acid6 wks6 wksQ 4-6 moIf LDL goal achieved, treat other lipid risk factorsInitiate LDL-lowering drug therapy治疗后生活方式改变 (TLC) 六周后 v 达到目标：12周后复 查LDLv 未达目标：强化方法 。 12周后 v 达到目标：每4-6个 月监控。 v 未达目标：药物治疗药物治疗(DT) v 最初治疗或改变剂量 后6、12周复查。v 作必要的实验室检查 ，监控药物的副作用。 v 到目标：治疗其它危 险因素，每4-6个月监控 。Grundy SM, et al.
12、 Circulation ,2004代谢综合症肥胖高血压痛风糖尿病血脂异常冠心病PAI-1代谢综合症危险因素ATP 三项或以上WHO 两项或以上向心性肥胖腰围：男102cm女88cm腰臀比：男9女0.85 BMI30kg/m2 甘油三酯=150 mg/dl=150mg/dlHDL-c男=130/85 mmHg=140/90 mmHg 空腹血糖=110 mg/dl 胰岛素抵抗低于最低4分位数 微量白蛋白尿20 ug/min代谢综合症PAI-1血脂异常高血压糖耐量异常细胞功能缺陷动 脉 粥 样 硬 化 加 速胰岛素抵抗胰岛素水平增高 宫内营养不良遗传因素向心性肥胖饮食、运动 减少、吸烟Suzuki M, et al. Diebetes 1999
